Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – что это такое?

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – это кратковременный эпизод острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, при котором возникает внезапный неврологический дефицит (симптомы, похожие на инсульт), но без формирования очага инфаркта мозга[1]. Иными словами, во время ТИА происходят те же процессы, что и при ишемическом инсульте (блокировка кровотока в сосуде головного мозга тромбом или эмболом), однако эта блокировка носит временный характер: кровоток восстанавливается самостоятельно, прежде чем произойдет необратимое повреждение ткани мозга. ТИА часто называют “мини-инсульт” или “предвестник инсульта”, поскольку симптомы проходят, но эпизод сигнализирует о высоком риске развития полноценного инсульта в ближайшем будущем[2].

Ранее диагноз ТИА ставили, если неврологические симптомы сохранялись менее 24 часов. Сейчас определение уточнено: ТИА – это ишемический эпизод без инфаркта мозга. Если при нейровизуализации (например, на МРТ в режиме диффузионно-взвешенного изображения) обнаруживается очаг инфаркта, эпизод расценивается уже как инсульт, даже если симптомы длились недолго[3]. На практике большинство транзиторных атак длятся всего несколько минут, зачастую не более 10–60 минут[4]. Симптомы могут полностью исчезнуть в течение часа, редко продолжаясь до 24 часов[5][6]. Важно понимать: кратковременное улучшение состояния не означает, что опасность миновала. ТИА требует такого же срочного внимания врачей, как и полноценный инсульт, поскольку в первые часы и дни после атаки риск повторного нарушения кровообращения крайне высок. По статистике, почти 1 из 5 пациентов с ТИА переносит ишемический инсульт в течение последующих 90 дней (особенно в первые 48 часов)[2]. Кроме того, примерно у 40% пациентов, которым изначально поставили диагноз ТИА, при детальном обследовании выявляются признаки перенесенного небольшого инсульта (очага ишемического повреждения)[7]. Эти факты подчеркивают: транзиторная ишемическая атака – не пустяк, а грозный предупреждающий сигнал, требующий немедленного обращения за медицинской помощью. Если у вас или близких появились внезапные симптомы, похожие на инсульт, которые затем прошли – не откладывайте, срочно обратитесь к врачу (вызовите скорую или запишитесь на прием: 8(495)215-28-05).

В данной статье подробно рассмотрены причины и механизмы развития ТИА (этиология и патогенез), клиническая картина и симптомы, современные подходы к диагностике транзиторных ишемических атак, а также методы лечения и профилактики инсульта после ТИА. Материал подготовлен на основе актуальных клинических рекомендаций Минздрава РФ, а также данных ведущих зарубежных организаций (США, Европа)[1][8].

Причины и факторы риска транзиторной ишемической атаки (этиология)

ТИА развивается вследствие временного прекращения или резкого снижения кровотока в определённой части головного мозга (либо сетчатки глаза) из-за ишемии – обычно это происходит при закупорке артерии тромбом или эмболом, реже – при спазме сосуда. В большинстве случаев источники таких эмболов аналогичны причинам ишемического инсульта. Основные механизмы включают:

• Атеротромботические эмболы из крупных артерий головы. Например, при атеросклерозе сонных артерий может образоваться тромб на месте атеросклеротической бляшки, частицы которого отрываются и закупоривают более мелкие мозговые сосуды[9]. ТИА часто возникает у пациентов с выраженным стенозом (сужением) сонной артерии или позвоночной артерии из-за атеросклероза[9]. Классический пример – эмболия из внутренней сонной артерии приводит к кратковременной слепоте на один глаз (amaurosis fugax) или к гемипарезу.
• Кардиоэмболические причины – эмболия из сердца. При некоторых заболеваниях сердца образуются тромбы в полостях сердца, которые могут мигрировать с током крови в мозговые артерии. Наиболее часто это происходит при мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) – нарушении ритма, способствующем тромбообразованию в предсердиях[10]. Также источником эмболов могут быть недавний инфаркт миокарда (при образовании тромба на зоне некроза сердечной мышцы), аневризма левого желудочка, искусственный клапан сердца или бактериальный эндокардит с формированием вегетаций[11].
• Окклюзия мелких артерий (лакунарные механизмы) – мелкие сосуды внутри мозга могут временно тромбироваться, особенно на фоне длительной гипертензии или диабета, вызывая кратковременные очаговые симптомы.
• Другие причины. Реже транзиторные ишемические атаки могут быть связаны с нетипичными факторами. Например, при расслоении (диссекции) артерий шеи – патологическом расщеплении стенки сонной или позвоночной артерии – возможно транзиторное перекрытие просвета сосуда. Гиперкоагуляция (повышенная свёртываемость крови) и некоторые редкие заболевания крови могут привести к микротромбозам. Васкулиты (воспаление сосудов), синдром подсуклавиального обкрадывания (стеноз подключичной артерии проксимальнее отхождения позвоночной, приводящий к “обкрадыванию” кровотока в вертебробазилярном бассейне при нагрузке рукой)[12], тяжелая анемия или гипоксия (при крайне низком уровне гемоглобина, угарном газе и т.д.) – все эти состояния могут спровоцировать ишемию мозга при наличии сопутствующего стеноза артерий[13]. Редкой причиной ранних инсультов/ТИА может быть наследственное заболевание болезнь Фабри, приводящее к повреждению эндотелия сосудов[14].

Факторы риска ТИА во многом совпадают с факторами риска ишемического инсульта[15]. Наличие этих факторов предрасполагает к развитию атеросклероза, тромбозов и сердечно-сосудистых событий:

• Возраст. Пожилые люди (особенно старше 60 лет) страдают ТИА чаще[16]. С возрастом сосуды изнашиваются, накапливаются атеросклеротические бляшки. Однако ТИА может случиться и у лиц среднего возраста, особенно при наличии других факторов риска.
• Артериальная гипертония (повышенное давление) – главный фактор риска инсульта и ТИА[17]. Длительно неконтролируемая гипертония повреждает стенки сосудов и ускоряет атеросклероз.
• Атеросклероз магистральных артерий головы – наличие бляшек и стенозов в сонных или позвоночных артериях резко повышает вероятность как ТИА, так и инсульта[18]. Атеросклероз развивается под влиянием курения, холестерина, гипертонии и т.д.
• Курение. Никотин и токсины сигарет ускоряют повреждение сосудистой стенки, способствуют тромбообразованию. У курильщиков риск транзиторных атак и инсультов значительно выше[10].
• Сахарный диабет. При диабете ускоряется атеросклероз, страдают мелкие сосуды, повышается склонность к тромбозам, что увеличивает риск инсультов и ТИА[19].
• Дислипидемия – повышенный уровень холестерина (особенно LDL) ведёт к образованию бляшек. Гиперхолестеринемия – значимый модифицируемый фактор риска инсультов[20].
• Избыточный вес и неправильное питание. Ожирение, особенно абдоминальное, и питание с избытком животных жиров, трансжиров, соли способствует гипертонии и атеросклерозу[20][21].
• Недостаток физической активности. Сидячий образ жизни связан с ожирением, гипертонией, ухудшением состояния сосудов[15].
• Злоупотребление алкоголем. Чрезмерное употребление алкоголя (особенно хроническое) повышает риск гипертонии, кардиомиопатии, нарушений ритма, что может приводить к ТИА[22].
• Сердечно-сосудистые заболевания. Помимо мерцательной аритмии и недавнего инфаркта, риск эмболий повышают сердечная недостаточность, дилатационная кардиомиопатия, наличие протезированных клапанов. Любые состояния, ведущие к образованию тромбов в сердце, опасны эмболиями[11].
• Обструктивное апноэ сна. Синдром апноэ (остановок дыхания во сне) ассоциирован с повышенным риском сердечно-сосудистых событий, включая инсульты/TИА[22].
• Пол и наследственность. Мужчины в среднем несколько более склонны к инсультам/ТИА, чем женщины (хотя женщины догоняют в старших возрастах)[23]. Наличие инсульта или ТИА у близких родственников указывает на возможную наследственную предрасположенность или семейные факторы риска[23].
• Прочие факторы. К факторам риска относятся также хронический стресс, депрессия[24], приём некоторых медикаментов (например, длительный приём высоких доз эстрогенов – как в старых ОК или ЗГТ)[25], употребление наркотических веществ (кокаин, амфетамины вызывают спазм сосудов и тромбозы)[26].
• Резюме: Основные виновники ТИА – это атеросклероз (с тромбоэмболией из крупных сосудов) и кардиоэмболия при сердечных патологиях. Все факторы, ухудшающие состояние сосудов и сердца, повышают риск транзиторных ишемических атак. Зная свои факторы риска, пациент может работать над их коррекцией (контроль давления, сахара, холестерина, отказ от курения и т.д.), что в значительной мере снижает вероятность как ТИА, так и инсульта.

Клиническая картина: симптомы транзиторной ишемической атаки

Симптомы ТИА аналогичны симптомам инсульта, зависят от того, в каком бассейне (каротидном или вертебро-базилярном) и каком участке мозга временно нарушилось кровообращение. Характерная черта – внезапное начало: признаки возникают остро, развиваются за считанные минуты. Возможны как очаговые неврологические симптомы, указывающие на ишемию в конкретной зоне мозга, так и общемозговые симптомы.

Ниже перечислены наиболее типичные проявления транзиторных ишемических атак[27]:

• Слабость (парез), онемение или паралич в конечностях с одной стороны тела. Например, внезапная слабость в правой руке и ноге или ощущение “онемела левая половина тела”. Часто сопровождается нарушением чувствительности (гипестезией) или покалыванием, “ползанием мурашек” (парестезией)[28]. Односторонний двигательный дефицит – признак ишемии в бассейне средней мозговой артерии (каротидный бассейн).
• Нарушение речи. Это может быть афазия – внезапная потеря способности говорить или понимать речь[28]. Либо дизартрия – нечеткая, невнятная речь. Речевые нарушения возникают при ишемии в доминантном полушарии (левом у правшей) или при поражении речевых центров.Потеря зрения на один глаз (преходящая слепота, амавроз). Классический симптом ТИА при эмболии в глазную артерию (ветвь внутренней сонной артерии) – внезапное исчезновение зрения на одном глазу, будто “шторка опустилась”, которое проходит через несколько минут[29]. Это состояние известно как amaurosis fugax и указывает на проблему в каротидном бассейне. Также возможна двойное зрение (диплопия) или выпадение поля зрения (гемианопсия) при ишемии в вертебро-базилярной системе.

• Головокружение, нарушение равновесия, координации. Системное головокружение (ощущение вращения окружающего) с шаткостью походки, потерей координации – признак транзиторной ишемии в стволе мозга или мозжечке (вертебро-базилярный бассейн)[30]. Часто сопутствуют тошнота, вегетативные реакции (потливость, сердцебиение), возможно нарушение равновесия вплоть до падения.
• Кратковременная потеря сознания (обморок) иногда случается при ТИА в вертебро-базилярном бассейне или при синдроме обкрадывания[27]. Но более типично для ТИА – сохранение сознания при очаговых симптомах.
• Внезапная головная боль. В отличие от геморрагического инсульта, сильная головная боль при ТИА бывает не всегда, но может отмечаться умеренная головная боль, головокружение[31], особенно при ишемии в задней черепной ямке.
• Другие неврологические симптомы. Возможны преходящие нарушения глотания (дисфагия), дизартрия (смазанность речи), двоение в глазах, нистагм (дёрганье глазных яблок) – типично для стволовых нарушений. В редких случаях – острая транзиторная амнезия (потеря памяти на короткий период) или сбивчивость сознания. ТИА в вертебро-базилярной зоне может проявляться сочетанием: головокружение + двоение + дисфагия + атаксия (так называемые перекрестные синдромы ствола).

Важно подчеркнуть, что ТИА нельзя диагностировать только по описанию симптомов. Многие другие состояния могут маскироваться под ТИА: мигрень с аурой, эпилептический припадок (постиктальный паралич Тодда), гипогликемия, периферическое головокружение и др. В некоторых случаях без обследования сложно отличить транзиторную ишемическую атаку от, скажем, мигренозной ауры или функционического неврологического расстройства. Поэтому при любом сочетании вышеописанных симптомов требуется медицинская оценка и обследование. Если симптомы длятся более нескольких минут, вызывайте скорую помощь – даже если они прошли! Не рискуйте – лучше перестраховаться и получить своевременную помощь. Записаться на прием: 8(495)215-28-05 (клинико-диагностический центр №5, г.Жуковский).

Отличие ТИА от инсульта: При инсульте неврологический дефицит сохраняется и связан с гибелью части мозговых клеток (инфарктом мозга). При ТИА же симптомы обратимы, потому что ишемия кратковременна и необратимого повреждения не случается. Тем не менее, тяжесть начальных проявлений при ТИА и инсульте может быть одинаковой. Нельзя по клинике наверняка сказать, пройдет дефицит или нет – поэтому в остром периоде ТИА ведут так же, как инсульт, до подтверждения обратимости.

В практике нередко только диагностическое обследование позволяет понять, была ли это “истинная” ТИА. Если через некоторое время на МРТ выявляется инфаркт, значит диагноз пересматривается на инсульт. Если же по всем данным нет признаков повреждения мозга, ставят диагноз транзиторной атаки. В любом случае, появление подобных неврологических симптомов – повод к неотложному обращению к врачу, даже если они быстро прошли.

Диагностика транзиторных ишемических атак

Диагностика ТИА направлена на: 1) подтверждение ишемической природы симптомов и исключение других причин; 2) поиск источника ишемии (причины); 3) оценку риска инсульта и необходимости тех или иных лечебных вмешательств. Особенность ТИА в том, что к моменту обследования неврологические симптомы уже могут полностью исчезнуть. Поэтому очень важны оперативность и комплексность обследования – оптимально, если оно начнется в первые сутки после эпизода[32]. Современные клинические рекомендации (например, Минздрав РФ, NICE Великобритании) подчеркивают, что каждый пациент с подозрением на ТИА должен быть осмотрен специалистом в кратчайший срок (не позднее 24 часов от начала симптомов)[33], и уже на первом этапе ему следует назначить профилактическую терапию (например, аспирин, см. раздел лечение)[34].

Основные этапы диагностики при ТИА:

• Сбор анамнеза и жалоб. Врач расспрашивает пациента (и по возможности свидетелей эпизода) о характере симптомов, времени их появления, продолжительности и полном ли было восстановление. Детальное описание эпизода чрезвычайно важно, так как диагноз ТИА во многом клинический. Типичные вопросы: какие именно были симптомы (слабость, речь, зрение и т.д.), сколько минут длились, не осталось ли каких-то ощущений после. Выясняется наличие факторов риска (гипертония, курение, сердечные болезни и пр.), эпизодов в прошлом. Иногда ТИА повторяются (например, серия кратких атак – “кресчендо-ТИА”).
• Объективный осмотр. К моменту осмотра неврологических отклонений может не быть, но врач всё равно проводит полный неврологический осмотр – проверяет рефлексы, силу в конечностях, речь, координацию, поля зрения и т.д. Это помогает исключить, что симптомы могли остаться. Также проводится измерение артериального давления, пульса (возможно обнаружение аритмии), аускультация сердца и сонных артерий (наличие шумов может указывать на стеноз).
• Дифференциальная диагностика. На этом этапе важно отличить ТИА от других состояний. Например, измеряется уровень глюкозы крови сразу (чтобы исключить гипогликемию как причину неврологических симптомов)[35]. Если есть подозрение на мигрень, эпилепсию или другое заболевание, могут потребоваться дополнительные консультации (например, ЭЭГ при подозрении на эпилепсию, и т.д.). Однако, как правило, дальше проводится стандартный протокол обследования, как при инсульте.
• Нейровизуализация мозга. МРТ головного мозга – предпочтительный метод визуализации при подозрении на ТИА[36]. Желательно выполнить МРТ в режиме диффузионно-взвешенных изображений (DWI) в ближайшие часы/дни после эпизода. МРТ поможет отличить ТИА от инсульта, выявив или исключив очаг ишемического инфаркта в мозге[3]. Даже если симптомы прошли, на МРТ можно увидеть, произошёл ли небольшой инсульт. При ТИА, по определению, на МРТ не будет свежего очага. МРТ также позволяет обнаружить другие возможные причины симптомов (например, опухоль, субдуральную гематому и т.д.). Если МРТ недоступна, может выполняться КТ головного мозга, однако КТ менее информативна при малых очагах ишемии и, как отмечают британские рекомендации, не показана рутинно после ТИА, если нет подозрения на альтернативный диагноз, который видно на КТ[37]. Тем не менее, на остром этапе нередко делается КТ, чтобы исключить кровоизлияние или опухоль; при ТИА КТ обычно норма.
• УЗИ сосудов шеи (дуплексное сканирование) и другие ангиографические исследования. Обязательная часть диагностики – оценка состояния сонных и позвоночных артерий. Выполняется ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий на наличие стенозов или окклюзий. Если по УЗИ выявлен значимый стеноз, для подтверждения могут применяться МР-ангиография или КТ-ангиография артерий головы и шеи[38]. Европейские инсультные рекомендации (ESO) советуют делать МРА или КТА при ТИА, чтобы детальнее оценить степень стеноза, особенно если планируется хирургическое лечение[38]. Вертебро-базилярный бассейн труднее оценить по УЗИ, поэтому МР/КТ-ангиография также полезна при подозрении на ишемию в заднем бассейне. Важно выявить, нет ли у пациента критического сужения сосуда, требующего срочного вмешательства (например, сонной артерии >70%).
• Электрокардиограмма (ЭКГ) и кардиологическое обследование. Всем пациентам с ТИА проводят ЭКГ для выявления мерцательной аритмии или других аритмий как возможной причины эмболии[39]. Если есть подозрение на кардиоэмболический характер, может потребоваться суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру) для обнаружения пароксизмов фибрилляции предсердий, которые не зафиксировались на разовой ЭКГ. Также часто проводится ЭхоКГ (УЗИ сердца) – оно может показать источники эмболов: тромбы в камерах, аневризму, дисфункцию сердца, клапанные поражения. У молодых пациентов возможно направить на ЧПЭхоКГ (чреспищеводное УЗИ) для исключения открытого овального окна и внутрисердечных тромбов.
• Лабораторные анализы. В стандарт включается развёрнутый анализ крови (исключить анемию, полицитемию и др.), биохимический анализ – липидограмма (уровень холестерина, ЛПНП), глюкоза крови (если не известен диабет), гликозилированный гемоглобин для оценки компенсации диабета. Коагулограмма может быть расширена, если подозрение на тромбофилию. У молодых пациентов и в неоднозначных случаях проверяют маркёры аутоиммунных васкулитов, антифосфолипидные антитела и др. по показаниям. Также измеряют маркёры сердечного повреждения (Тропонин) – поскольку недавний инфаркт мог привести к эмболии.
• Скоринг риска (ABCD² и др.). Ранее широко применялась шкала ABCD², оценивающая риск инсульта после ТИА по Age (возраст), Blood pressure (давление), Clinical features (симптомы), Duration (продолжительность) и Diabetes (наличие диабета). Высокий суммарный балл (≥4) указывал на повышенный риск инсульта в ближайшее время. Однако современные рекомендации предостерегают от излишней зависимости от этих шкал: нельзя откладывать помощь при “низком” балле. Британский NICE в 2019 г. прямо говорит не использовать шкалу ABCD² для решения об экстренности направления пациента – все случаи ТИА требуют быстрого обследования[40]. Европейские руководства ESO также отмечают, что у пациентов с низким баллом все равно может быть высокий риск, поэтому шкала не должна быть единственным критерием[41]. Тем не менее, ABCD² может помочь выделить пациентов “очень высокого риска” (например, балл 6-7), которым особенно показана госпитализация. В целом же, тактика сейчас – максимально быстро обследовать всех перенёсших ТИА.

В резюме по диагностике: Пациент с подозрением на транзиторную ишемическую атаку должен пройти комплексное обследование практически как при инсульте. Отличие – акцент на поиске причин (стеноз сосуда, источник эмбола) и подтверждении отсутствия инфаркта (МРТ). Современные технологии (МРТ, ангиография) позволяют с большой точностью установить диагноз. Быстрота – залог успеха: исследования показывают, что организация помощи в первые сутки после ТИА существенно снижает последующий риск инсульта[42]. В некоторых регионах созданы специальные TIA-клиники быстрой оценки, куда пациентов направляют в срочном порядке, минуя общую очередь[43]. Если же амбулаторно быстро обследовать невозможно, рекомендуется краткосрочная госпитализация таких пациентов.

Современное лечение и профилактика инсульта после ТИА

Лечение ТИА направлено, в первую очередь, на профилактику инсульта, то есть предотвращение повторного эпизода, который уже может оказаться не преходящим. Поскольку сама транзиторная атака проходит и неврологический дефицит регрессирует, основная задача врачей – не допустить развития настоящего инсульта. Согласно клиническим рекомендациям, ведение пациентов после ТИА включает немедленное начало вторичной профилактики (лекарственной и немедикаментозной) и, при необходимости, выполнение инвазивных процедур для устранения причины (например, реваскуляризация при критическом стенозе)[44].

Ключевые направления терапии после ТИА:

1.      Антитромботическая терапия (антитромбоцитарная или антикоагулянтная). Практически всем пациентам после ТИА нужны препараты, препятствующие тромбообразованию, но выбор зависит от причины:

2.      Если предполагается не кардиоэмболический генез (то есть проблема в сосудах, а не в сердце) – назначаются антиагреганты (антитромбоцитарные средства). Рекомендованные варианты первой линии: аспирин (ацетилсалициловая кислота) в дозе 75–300 мг в сутки, либо комбинация аспирина с дипиридамолом ретард, либо клопидогрел 75 мг как монотерапия[45]. Согласно руководствам Американской кардиологической ассоциации, эти варианты признаны равноэффективными для профилактики инсульта после ТИА[45]. В России чаще применяют либо аспирин, либо клопидогрел.

3.      Двойная антиагрегантная терапия (ДААТ) – одновременное назначение двух препаратов (обычно аспирин + клопидогрел) – не рекомендуется на длительный срок для вторичной профилактики, так как увеличивает риск кровотечений[46]. Однако последние исследования показали, что кратковременное назначение ДААТ в первые недели после ТИА может существенно снизить риск инсульта у пациентов высокого риска[47][8]. Например, результаты ряда исследований (CHANCE, POINT) привели к тому, что европейские и американские рекомендации советуют применять аспирин + клопидогрел в течение 10–21 дня у пациентов с высоким риском (например, при ABCD²≥4 или при выраженном стенозе)[8]. Это “окно” ранней вторичной профилактики: двойная терапия на 2–4 недели, затем переход на один антиагрегант. Такая тактика может снизить риск инсульта с ~10% до ~4-5%[48][49] в ближайшие 3 месяца. Решение о ДААТ принимает врач, учитывая риски кровотечения.

4.      Если выявлена кардиоэмболическая причина (например, фибрилляция предсердий) – антикоагулянты предпочтительнее антиагрегантов. Пациентам с мерцательной аритмией после ТИА назначают прямые оральные антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан, дабигатран и др. – либо варфарин в отдельных случаях) для профилактики инсульта, если нет противопоказаний[50]. Обычно антикоагулянтную терапию начинают спустя несколько дней после атаки, убедившись, что нет геморрагического инфаркта. При других кардиоэмболических ситуациях (тромб в сердце, инфаркт с тромбом, и т.п.) также показан курс антикоагулянтов[51].

1. В ряде случаев (когда есть и кардиоэмболические, и атеротромботические риски) могут применяться сочетания: напр., при ФП + недавний стент в коронарной артерии – решается индивидуально, возможна комбинация антикоагулянта с антиагрегантом под наблюдением врача. В общем, антитромботическая стратегия определяется этиологией ТИА.
2. Гиполипидемическая терапия (статины). Препараты из группы статинов показаны практически всем пациентам, перенесшим ТИА (как и инсульт), независимо от исходного уровня холестерина[44]. Цель – стабилизация атеросклеротических бляшек и предотвращение прогрессирования атеросклероза. Как правило, назначается высокоинтенсивная терапия статинами (аторвастатин, розувастатин в достаточной дозе) с целевым снижением ЛПНП < 1,8 ммоль/л (или на ≥50% от исходного)[52]. Статины снижают риск повторных сосудистых событий и должны приниматься длительно.
3. Контроль артериального давления. После ТИА необходимо тщательно контролировать АД. Оптимальные целевые цифры – менее 130/80 мм рт.ст. (для большинства пациентов) согласно современным рекомендациям[53]. Подбор антигипертензивной терапии (ингибиторы АПФ, тиазидные диуретики, БРА, БКК или их комбинации) проводится индивидуально. Важно: в острый период сразу снижать давление не рекомендуется, если оно не экстремально высокое (выше ~220/120)[54], так как организм мог поднять давление компенсаторно. Но в дальнейшем для профилактики – обязательна коррекция гипертензии.
4. Лечение сопутствующих состояний. Если у пациента сахарный диабет, требуется оптимизировать его лечение (диета, сахароснижающие препараты) – поддерживать HbA1c около целевого значения ~7% для профилактики сосудистых осложнений. При выявлении ранее не диагностированного диабета после ТИА – обязательно назначается лечение.

Если имеет место обструктивное апноэ – решается вопрос о СИПАП-терапии, так как лечение апноэ может снизить кардиоваскулярные риски. Коррекция других нарушений (например, лечение аритмий, сердечной недостаточности, прекращение приема оральных контрацептивов у женщин с фактором риска и т.п.) – всё это часть комплексной вторичной профилактики.

1.      Хирургическое лечение – реваскуляризация. У ряда пациентов ТИА выявляется значимый стеноз магистральной артерии, который послужил источником проблемы. Стеноз внутренней сонной артерии 70-99% – классическое показание к каротидной эндартерэктомии (операции по удалению атеросклеротической бляшки) при условии, что он симптомный, то есть связан с ТИА в соответствующем бассейне[55]. Операция наиболее эффективна, если выполнена в первые недели после ТИА (до 2–4 недель). При стенозе 50-69% вопрос решается индивидуально, учитывая состояние пациента и степень риска – операции при таком умеренном стенозе дают меньший абсолютный эффект, но могут рассматриваться[55]. Эндартерэктомия доказанно снижает риск инсульта у подходящих пациентов. Альтернативой открытой операции может быть стентирование сонной артерии – малоинвазивное внедрение сосудистого стента. Стентирование обычно резервируется для тех случаев, когда эндартэрэктомия противопоказана либо анатомически затруднительна.

При выявлении окклюзии (полного закрытия) сонной артерии – операция не показана, развивается коллатеральное кровообращение.

Если ТИА связана с стенозом внутримозговой (интракраниальной) артерии – тактика преимущественно медикаментозная (агрессивное снижение факторов риска, антиагреганты). Эндоваскулярные вмешательства внутри черепа пока ограничены.

Другие процедуры: в отдельных ситуациях возможны иные хирургические меры – например, при паратромбе в ушке предсердия обсуждается закрытие ушка (редко после ТИА, скорее при повторных эмболиях), при открытом овальном окне у молодых с парадоксальными эмболиями – его эндоваскулярное закрытие. Но такие случаи индивидуальны.

1.      Реабилитация и наблюдение. Хотя после ТИА неврологический дефицит, как правило, отсутствует (пациент восстановился полностью), очень важны образовательные и реабилитационные мероприятия. Пациента обучают признакам инсульта (чтобы в будущем он не ждал, а сразу вызывал скорую при малейших симптомах), обучают модификации образа жизни. Полезна консультация реабилитолога, особенно если есть сопутствующие проблемы (например, нарушение походки из-за периферических причин, ортопедические проблемы и т.д.). Модификация образа жизни – отказ от курения, диета с пониженным содержанием насыщенных жиров/соли, увеличение физической активности, снижение веса – это обязательная часть лечения[15][56]. Без коррекции образа жизни эффект лекарств будет значительно ниже.

Нередко требуется помощь кардиолога (для контроля гипертензии, аритмии), эндокринолога (при диабете), наблюдение невролога. В перспективе пациенты, перенесшие ТИА, должны регулярно контролировать давление дома, сдавать анализы на холестерин, посещать врачей для коррекции терапии. Диспансерное наблюдение позволяет удерживать факторы риска в целевых пределах и тем самым предотвращать новые атаки.

Неотложная помощь при ТИА. Отдельно следует сказать: при развитии ТИА, в отличие от инсульта, тромболитическая терапия обычно не проводится, потому что к моменту поступления в стационар симптомы уже прошли, и нет мишени для тромболиза. Однако если пациент доставлен в окно терапевтического тромболизиса и у него сохраняется неврологический дефицит, то по сути это не ТИА, а инсульт (пусть и малый). В таких случаях, при подтверждении ишемического инсульта на КТ/МРТ и отсутствии противопоказаний, может быть проведена тромболитическая терапия по стандартному протоколу инсульта[57]. Таким образом, грань между ТИА и инсультом на догоспитальном этапе условна – лечащая бригада скорой помощи действует по алгоритму инсульта: обеспечивает базовые меры (поддержка дыхания, давление, транспортировка), госпитализирует пациента в ближайшее сосудистое отделение. Далее, если симптомы регрессировали и инфаркт не обнаружен, диагноз меняется на ТИА, и пациент быстро переводится на профилактическое лечение. В любом случае, при подозрении на инсульт/TИА – счет идет на часы, и тактика “подожду, вдруг пройдет” недопустима!

Прогноз после ТИА. Как уже отмечалось, первые дни и недели после транзиторной атаки – самые ответственные. Без лечения кумулятивный риск инсульта очень высок: по старым данным, до 10–12% в первый год и до 30% в течение 5 лет[58]. Однако при своевременном вмешательстве медиков эти показатели удается значительно снизить. Например, быстрый доступ в специализированную клинику (в среднем в течение 1 дня от симптомов) позволил снизить 90-дневный риск инсульта с ~10% до 2%[42]. Комплекс мер – от приема аспирина сразу, до выполнения каротидной операции в нужных случаях – обеспечивает реальное предотвращение инсультов. Многие пациенты, строго следующие рекомендациям по лечению и изменению образа жизни, больше не испытывают сосудистых катастроф. Тем не менее, каждый перенесший ТИА должен осознавать свою принадлежность к группе высокого риска: даже через годы вероятность инсульта остается повышенной по сравнению с людьми, у которых не было подобных эпизодов. Поэтому важно пожизненно принимать назначенные препараты (например, антиагрегант и статин), контролировать давление и прочие факторы.

Особенности ведения пациентов в клинике КДЦ №5 (Жуковский, Раменское, МО): Наша медицинская клиника, расположенная в г. Жуковский Московской области (недалеко от Раменского), предоставляет полный цикл помощи при транзиторных ишемических атаках и инсультах – от срочной диагностики до наблюдения и профилактики. Опытные неврологи и кардиологи проводят углубленное обследование (включая нейровизуализацию и дуплексное сканирование сосудов), подбирают индивидуальное лечение в соответствии с современными стандартами. При необходимости организуется направление в стационар профильного сосудистого центра. Реабилитологи и терапевты помогут скорректировать образ жизни, разработать программу упражнений, диеты. Вы всегда можете обратиться за квалифицированной помощью: запишитесь на прием: 8(495)215-28-05.

Часто задаваемые вопросы (FAQ) о транзиторной ишемической атаке

1. Чем отличается транзиторная ишемическая атака от инсульта?

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – это кратковременное нарушение кровообращения в мозге, симптомы которого полностью проходят в течение короткого времени (минуты, иногда часы) и не оставляют стойких нарушений[1]. При инсульте же происходит гибель участка мозга (инфаркт), поэтому неврологические симптомы сохраняются более 24 часов или навсегда. ТИА иногда называют “мини-инсульт”, но важно понимать: отличие лишь в обратимости симптомов. По сути, ТИА – это предупреждение о возможном скором инсульте, поэтому относиться к ней надо столь же серьезно, как к инсульту.

2. Какие симптомы указывают на возможную ТИА?
Признаки ТИА такие же, как у инсульта, но длятся недолго. Наиболее частые симптомы: внезапная слабость или онемение половины тела (руки, ноги, лица)[27], нарушение речи (человек не может говорить или понимать), внезапная потеря зрения на один глаз или двоение в глазах[29], резкое головокружение, шаткость походки, нарушение координации. Также могут быть внезапная сильная головная боль, кратковременная потеря сознания. Симптомы обычно возникают остро, могут длиться от нескольких минут до часа и затем полностью исчезают. Даже если улучшение наступило быстро, нельзя игнорировать такие жалобы – нужна срочная медицинская оценка.

3. Что делать, если подозреваю у себя или близкого ТИА? Нужно ли вызывать скорую?

Да, неотложные действия те же, что при инсульте. Лучше перестраховаться: если появились симптомы (например, внезапно опустился угол рта, возникла слабость в руке, речь стала невнятной), сразу вызывайте скорую помощь. Пока бригада едет, уложите человека, приподнимите голову, обеспечьте приток свежего воздуха. Если симптомы прошли через 10-15 минут, всё равно необходимо медицинское обследование в ближайшее время. В идеале – госпитализация в сосудистый центр для быстрого осмотра. Важно: не ждите “а вдруг само пройдет окончательно” – иногда за транзиторной атакой может сразу последовать настоящий инсульт. Ранняя оценка врачом снижает риск тяжелых последствий[42].

4. Пройдут ли последствия ТИА полностью, восстановлюсь ли я?

Сама транзиторная ишемическая атака по определению не вызывает необратимых повреждений мозга, поэтому неврологические симптомы проходят полностью. Большинство пациентов после ТИА не имеют неврологического дефицита и чувствуют себя как обычно. Однако в некоторых случаях сразу после эпизода может сохраняться легкая слабость или недомогание несколько дней – это скорее связано с общим стрессом для организма. Полное восстановление – не повод успокаиваться, ведь ТИА часто предвещает инсульт. Без лечения около 10–20% людей переносят инсульт в ближайшие 3 месяца[2]. Так что восстановление нужно расценивать как второй шанс и активно заняться профилактикой.

5. Какими должны быть обследования после ТИА?

Стандарт обследования включает: нейровизуализацию мозга – предпочтительно МРТ, чтобы отличить ТИА от перенесенного микроинсульта[36]; исследование сосудов головы и шеи (дуплексное УЗИ сонных артерий, по показаниям КТ/МР-ангиография)[38]; ЭКГ (выявить мерцательную аритмию); ЭхоКГ (узнать о тромбах или патологии сердца); анализы крови (сахар, холестерин, коагулограмма и др.). Также врач-невролог полностью оценивает неврологический статус. Цель – найти причину атаки (например, критический стеноз сосуда или аритмию) и оценить факторы риска. На основе этих данных будет выстроен план лечения.

6. Нужно ли ложиться в больницу после транзиторной атаки, или можно лечиться дома?

Это решает врач в зависимости от конкретной ситуации. Часто пациентов с ТИА госпитализируют в стационар (неврологическое отделение или инсультное) для срочного обследования и начала лечения – особенно, если ТИА произошла в последние 48 часов, есть высокий риск (например, выраженные симптомы, высокий ABCD² балл, стеноз сонной артерии >50% и т.д.)[59][60]. В стационаре можно быстро сделать все анализы и исследования, при необходимости – экстренную операцию. В некоторых случаях при небольшом риске и возможности организовать очень быстрое амбулаторное обследование (в течение 1-2 дней) возможно управление ситуацией без госпитализации – в формате TIA-клиники или дневного стационара[42][43]. Но самостоятельно решать не стоит: если вас привезли в больницу, лучше пройти обследование там. Короткая госпитализация (1–3 дня) может спасти жизнь, снизив риск инсульта.

7. Как лечат ТИА? Есть ли препараты, которые “рассасывают” тромб при транзиторной атаке?

В остром периоде специальных “рассасывающих” процедур обычно не требуется, потому что к моменту диагностики кровоток уже восстановился самостоятельно. Тромболизис (введение препаратов для растворения тромба) показан при инсульте, когда сосуд остаётся закрытым и симптомы продолжаются. При ТИА же основное – как можно раньше начать профилактику инсульта. Лечение включает: антитромботические препараты – чаще всего выписывают антиагрегант (например, аспирин)[34] либо, в особых случаях, комбинацию антиагрегантов на короткий срок[8]. Если причина – мерцательная аритмия, вместо аспирина дают антикоагулянты (варфарин или новые препараты)[50]. Назначается статин для снижения холестерина, подбираются лекарства от давления. Иногда сразу начинают несколько препаратов, например: аспирин + статин + периндоприл (от давления). При выявлении значимого стеноза сонной артерии может потребоваться операция эндартерэктомии или стентирование, желательно в ближайшие пару недель[55]. Таким образом, лечение ТИА – это фактически профилактика повторного инсульта, оно длительное, включает лекарства и вмешательства по показаниям.

8. Можно ли полностью предотвратить инсульт после ТИА?

При правильном лечении – во многих случаях да, инсульт удается предотвратить или значительно отдалить. Исследования показывают, что агрессивная профилактика (аспирин с первых часов, ранняя операция на сонной артерии при необходимости, контроль факторов риска) снижает риск инсульта после ТИА в разы[42]. Тем не менее, дать 100% гарантию не сможет никто – ТИА говорит о том, что у человека уже есть серьезные проблемы с сосудами или сердцем. Даже на фоне лечения некоторый риск остается. Задача врачей и пациента – сделать всё возможное для минимизации этого риска. Это подразумевает не только прием таблеток, но и образ жизни: отказ от курения, диета (меньше соли и жирного, больше овощей, рыбы), контроль веса, ежедневная умеренная физическая активность (по состоянию). Также важно регулярно посещать врача, выполнять назначения, контролировать давление дома. При таком комплексном подходе шансы прожить без инсульта гораздо выше. Многие пациенты, следуя рекомендациям, больше не сталкиваются с инсультом или повторными ТИА.

9. Транзиторная атака была, а по МРТ “ничего не нашли”. Значит ли это, что можно не беспокоиться?

Нет, это как раз характерно для ТИА – на МРТ действительно не будет инфаркта, ведь атака не привела к некрозу ткани[3]. “Ничего не нашли” – в смысле поражений мозга – подтверждает диагноз транзиторной ишемической атаки. Но беспокоиться всё равно есть о чем: надо искать причину. Обычно дополнительно находят что-то в сосудах или сердце: например, сужение сонной артерии, бляшки в сосудах, фибрилляцию предсердий, повышенный холестерин и т.д. Эти-то находки и требуют внимания. Отсутствие изменений на МРТ – хорошая новость (значит, не произошло инсульта сейчас), но это ни в коем случае не отменяет профилактические меры. Без лечения проблема, вызвавшая ТИА, никуда не делась и может привести к инсульту в будущем. Поэтому после ТИА нужно максимально уделять внимание своему здоровью: лечить атеросклероз, контролировать давление, и т.д., под руководством врачей.

10. Может ли транзиторная ишемическая атака повторяться?
Да, у некоторых пациентов ТИА случаются неоднократно. Бывает серия транзиторных атак одна за другой (которую называют “кресчендо-ТИА”), либо отдельные эпизоды с интервалом в недели, месяцы. Повторяемость атак часто говорит о нелеченной причине – например, продолжающееся тромбообразование из-за нерешенной проблемы (непролеченная мерцательная аритмия, критический стеноз артерии без операции). Каждый новый эпизод несет риск инсульта. Поэтому задача – не допустить повторных ТИА. Если пациент выполняет все назначения, шансы на повторную атаку снижаются. Но полностью исключить такую возможность нельзя. Если ТИА повторилась несмотря на лечение, это сигнал пересмотреть терапию: возможно, усилить антитромботические препараты, проверить, не появился ли новый фактор (например, пациент скрытно продолжает курить, или развивается другая болезнь). В любом случае повторная ТИА – это повод к еще более тщательному обследованию. Хорошая новость: у значительной части людей транзиторная ишемическая атака бывает однократно, далее своевременно начатое лечение “гасят пожар” в сосудах.

Во всех случаях, при возникновении подозрительных симптомов, не тяните – обращайтесь к врачам. Квалифицированная медицинская помощь способна предотвратить тяжелые последствия инсульта после транзиторной атаки. Помните, что данная информация представлена для общего понимания проблемы, а конкретное лечение должен подбирать врач индивидуально.

Источники:

1. Клинические рекомендации Минздрава РФ по ишемическому инсульту и ТИА[1], данные American Heart Association[2], American Stroke Association[2][7], Merck Manual Professional – Transient Ischemic Attack[15][61][44], рекомендации NICE (Великобритания) по инсульту и TIA[34][33], European Stroke Organisation Guidelines 2021[8]. Все рекомендации подтверждают необходимость срочной помощи при ТИА и комплексной профилактики инсульта.[1] [3] [29]
2. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака > Клинические рекомендации РФ 2024 (Россия) > MedElementhttps://diseases.medelement.com/disease/%D0%B8%D1%88%D0%B5%D0%BC%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9-%D0%B8%D0%BD%D1%81%D1%83%D0%BB%D1%8C%D1%82-%D0%B8-%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%B7%D0%B8%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B8%D1%88%D0%B5%D0%BC%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D0%B0%D1%82%D0%B0%D0%BA%D0%B0-%D0%BA%D1%80-%D1%80%D1%84-2024/18327 [2] [7] [32]
3. Transient Ischemic Attack (TIA) | American Stroke Associationи https://www.stroke.org/en/about-stroke/types-of-stroke/tia-transient-ischemic-attack[4] [12] [13] [15] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [39] [44] [56] [57] [61] 
4. Transient Ischemic Attack - Neurologic Disorders - Merck Manual Professional Edition https://www.merckmanuals.com/professional/neurologic-disorders/stroke/transient-ischemic-attack[5] [6]
5. Transient ischemic attack (TIA) - Symptoms and causes - Mayo Clinic https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/transient-ischemic-attack/symptoms-causes/syc-20355679 [8] [38] [41] [43]
6. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on management of transient ischaemic attack - PMC https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8370080/[9] [10] [11] [14] [16] [17] [18] [19] [27] [28] [30] [31] [58] 
7. Транзиторная ишемическая атака —Википедия https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A2%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%B7%D0%B8%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D0%B8%D1%88%D0%B5%D0%BC%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F_%D0%B0%D1%82%D0%B0%D0%BA%D0%B0[33] [34] [35] [36] [37] [40] [55] 
8. Recommendations | Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management | Guidance | NICE https://www.nice.org.uk/guidance/ng128/chapter/recommendations [42] [45] [46] [48] [49] [50] [51] [54] [59] [60] 
9. Transient Ischemic Attack Treatment & Management: Approach Considerations, Patient Disposition, Management of Hypertension https://emedicine.medscape.com/article/1910519-treatment [47] 
10. Dual Antiplatelet Therapy for the Acute Management and Long-term ... https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10889184/ [52] [53] 
11. Secondary Prevention of Ischemic Stroke: Updated Guidelines From ... https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2022/0100/p99.html

Статья носит информационный характер. Необходима консультация врача-специалиста!