Боль в пояснице: причины, диагностика и лечение

Боль в пояснице

Введение. Боль в пояснице – чрезвычайно распространённая проблема. По оценкам ВОЗ, в 2020 году она затронула около 619 миллионов человек во всём мире и стала ведущей причиной утраты трудоспособности. Практически 2/3 взрослых людей испытывают боль в спине хотя бы раз в жизни, и до 90% таких случаев являются острыми – они проходят самостоятельно в течение нескольких недель. Однако у 20–25% пациентов боль в пояснице рецидивирует или становится хронической (продолжается более 3 месяцев). Хроническая боль серьёзно ухудшает качество жизни: ограничивает подвижность, вызывает нарушения сна и настроения, снижает работоспособность и создаёт огромные экономические потери для общества. В этой статье на основе данных доказательной медицины мы рассмотрим причины боли в пояснице, современные подходы к её диагностике и лечению, а также методы профилактики. В частности, ответим на ключевые вопросы: что делать, если болит спина, как лечить боль в пояснице и когда необходимо обратиться к врачу.

Этиология и причины

У подавляющего большинства пациентов (примерно 85–90%) боль в пояснице имеет неспецифический (механический) характер. К ним относятся мышечно-тонические боли, мышечные спазмы и растяжения, а также боли, связанные с дегенеративными изменениями позвоночника. Частой причиной является мышечный спазм или микротравма связок и мышц спины (например, после подъёма тяжести или резкого движения). В группу дегенеративных причин входит поясничный остеохондроз (возрастное истончение и уплощение межпозвоночных дисков), протрузии и грыжи дисков, а также спондилёз (спондилоартроз) – остеоартрит фасеточных (межпозвонковых) суставов. Эти изменения могут приводить к локальной боли и/или защемлению нервных корешков (радикулит).

Кроме того, в анализе причин важно выделять специфические (угрожающие) состояния. Хотя они встречаются реже, они требуют немедленного внимания. К ним относятся опухоли позвоночника или метастазы, остеомиелит и дискит (инфекции позвоночника), компрессионные переломы (особенно при остеопорозе или травме) и воспалительные спондилоартропатии (например, анкилозирующий спондилит). Также боль в спине может быть вызвана заболеваниями внутренних органов (так называемые отражённые боли), например почечными коликами или аневризмой аорты. Считается, что до 3–4% случаев болей в пояснице вызываются такими специфическими причинами.

Итак, наиболее частые причины боли в пояснице включают травматические мышечные повреждения, дегенеративные изменения позвоночника (остеохондроз, протрузии/грыжи дисков, спондилёз), а также психосоматические компоненты (повышенное мышечное напряжение при стрессе). Менее часто — опухоль, инфекция, воспаление или перелом.

Диагностика

Диагностика боли в пояснице начинается с тщательного анамнеза и осмотра. Врач выясняет характер боли (острая или постоянная, локальная или с иррадиацией в ногу), её продолжительность, предшествующие события (травмы, перенапряжение), а также наличие «красных флагов»: нестерпимый ночной характер боли, снижение веса, лихорадка, онкологический анамнез, нарушения чувствительности или силы в ногах, изменение функции тазовых органов и др. При появлении указанных признаков всегда необходимо исключить серьёзные заболевания.

Осмотр пациента включает оценку осанки, амплитуды движений в позвоночнике, выявление болезненности при пальпации, а также неврологический статус. Обращают внимание на выявление неврологических признаков радикулопатии (снижение силы или рефлексов в определённой дерматомной зоне), синдрома конского хвоста (нарушения мочеиспускания, анестезия «седловидной зоны») и др. Для провокации корешковых болей используют тест Ласега (прямой подъём выпрямленной ноги): положительный результат (боль в пояснице/ноге при подъёме выпрямленной ноги) является высокочувствительным признаком компрессии седалищного нерва.

Лабораторные исследования проводятся при подозрении на системный процесс. Национальные рекомендации рекомендуют минимальный набор: общий анализ крови и мочи, оценку функции почек (СКФ), уровень глюкозы, а при возможности — высокочувствительный С-реактивный белок (СРБ). Эти анализы помогут выявить воспалительный процесс, инфекцию или другие патологии. При подозрении на воспалительный артрит может назначаться HLA-B27 и дополнительные обследования.

Что касается инструментальной диагностики, то в случаях без «красных флагов» рутинное выполнение рентгена, КТ или МРТ не рекомендуется. У пациентов с неспецифической болью в пояснице часто обнаруживаются дегенеративные изменения на МРТ, не коррелирующие с симптомами и ведущие к избыточному лечению. Тем не менее, визуализацию проводят при подозрении на серьёзную патологию: при устойчивых нейродефицитах, длительном течении боли без улучшения (более 6–8 недель), выраженной деформации или нетипичном клиническом ходе. Рентгенография позвоночника может выявить компрессионные переломы (особенно у пожилых пациентов с остеопорозом) и является быстрым скринингом, однако она не видит грыж дисков. МРТ считается золотым стандартом при необходимости оценки мягкотканых структур и нервов. В целом, основа диагностики — клинический подход: анализ истории болезни, осмотр и выбор тестов «по показаниям», а не массовое сканирование.

Лечение

Подход к лечению боли в пояснице строится с учётом её причины, длительности и интенсивности. При отсутствии «красных флагов» первый шаг — консервативная терапия, направленная на восстановление подвижности и уменьшение боли.

Немедикаментозные методы

• Самопомощь и информация. Пациенту важно объяснить природу боли: большинство острых случаев имеет благоприятный прогноз и улучшится в течение нескольких недель. Следует поощрять сохранение обычной активности по мере переносимости боли: прогулки и легкие нагрузки способствуют восстановлению.

• Лечебная физкультура (ЛФК). Регулярные упражнения на гибкость, укрепление мышц кора (мышц спины и пресса) и аэробные нагрузки (ходьба, плавание) являются основным методом лечения. NICE рекомендует организованные программы упражнений (групповые или индивидуальные) с учётом возможностей пациента. Систематические обзоры подтверждают, что ЛФК улучшает боль и функциональность при хронической боли в спине, хотя эффект умеренный.

• Мануальная терапия и массаж. Спинальные манипуляции, мобилизации и массаж можно применять как дополнение к ЛФК. NICE подчёркивает, что мануальные методы следует включать только в составе комплексного лечения вместе с упражнениями. Массаж может временно облегчить мышечное напряжение, однако без поддерживающих упражнений боль быстро возвращается.

• Поведенческая и психологическая терапия. При хронической боли эффективными являются когнитивно-поведенческие методы (КПТ), а также техники релаксации, медикация созидания, йога или тай-чи. КПТ учит пациентам справляться с болью, корректировать страх движения и избегание активности, что улучшает прогноз восстановления. В частности, психосоциальные факторы (тревога, депрессия, катастрофизация) значительно ухудшают исход лечения, поэтому их оценка и коррекция входят в программу реабилитации.

• Физиотерапевтические процедуры. В клинической практике используются тепловые процедуры (грязевые аппликации, УВЧ), электростимуляция, тракции и др. Тем не менее, по данным NICE, ультразвуковая терапия, ПЭНС и ортопедические пояса малополезны. Некоторые пациенты отмечают временное облегчение после тепла или массажа, но решающим фактором остаются упражнения.

• Альтернативные методики. Иногда применяется акупунктура, мануальная терапия руками, хиропрактика. ACP отмечает, что акупрессура и спинальные манипуляции могут дать краткосрочное облегчение при острой боли, но NICE не рекомендует акупунктуру и тракцию как стандарт.

Медикаментозные методы

Если безлекарственные меры недостаточны, назначают лекарства для купирования боли и воспаления.

• НПВП. Нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак, нимесулид, мелоксикам и др.) являются первой линией при боли в пояснице. Они умеренно снижают боль и воспаление, но требуют учета побочных эффектов (влияние на ЖКТ, печень, почки, сердечно-сосудистый риск). Рекомендуется минимальная эффективная доза на кратчайший срок. Параллельно можно давать ингибиторы протонной помпы при риске гастропатий.

• Миорелаксанты. Препараты для снятия мышечного спазма (тизанидин, толперизон, тизанидин, мезокарб и др.) часто назначаются при выраженном мышечном напряжении. Рандомизированные исследования показывают, что в первые недели миорелаксанты дают большее уменьшение боли по сравнению с плацебо. Их выбирают при наличии сильного мышечного компонента. В России в перечнях есть также витамины группы B (комплексы цианокобаламин+тиамин+пиридоксин) – их роль больше дополняющая, направленная на «поддержку» нервной ткани при длительном болевом синдроме.

• Парацетамол. Простое анальгетическое средство часто назначается для облегчения боли, однако мета-анализы показали отсутствие значимого эффекта парацетамола в качестве монотерапии при острой боли в спине. Так, NICE категорично не рекомендует использовать только парацетамол для лечения болей в спине. При необходимости он может быть частью сочетания с НПВП или в качестве облегчения сопутствующей лихорадки.

• Опиоиды. Слабые опиоидные анальгетики (трамадол, кодеин в сочетании с парацетамолом) могут быть рассмотрены в случаях, когда НПВП противопоказаны или неэффективны. Американские рекомендации предлагают трамадол на втором этапе после НПВП при хронической боли. Однако сильные опиоиды (морфиноподобные) при боли в спине не рекомендуются из-за риска зависимости и серьёзных побочных эффектов. NICE строго предписывает не назначать опиоиды при хронической боли в спине (кроме очень редких случаев после исчерпания всех альтернатив).

• Антидепрессанты и антиконвульсанты. На текущий момент нет убедительных доказательств эффективности СИОЗС, СНРС, трициклических антидепрессантов или габапентиноидов (габа, прегабалин) для изолированного лечения боли в спине. NICE рекомендует не назначать эти группы препаратов специально для БНЧС. Исключение составляет дулоксетин – он применяется при нейропатической боли, но по британским рекомендациям в рамках НПВС/опиоид-резерв не упоминается. В клинических рекомендациях Минздрава дулоксетин включён в перечень препаратов для хронической боли, особенно если есть компонента депрессии (категория ожидания “психотропов”).

Инвазивные методы

Инвазивные вмешательства показаны при тяжёлой, рефрактерной боли или при наличии чётких радиографических показаний.

• Инъекции и блокады. Внутрисуставные блокады с анестетиком и/или кортикостероидом в поясничный отдел (эпидуральные или паравертебральные) можно использовать при обострениях радикулопатии. NICE рекомендует рассматривать эпидуральную инъекцию местного анестетика со стероидом при остром сильном ишиасе. Однако во многих исследованиях долгосрочного эффекта от стероидных блокад не показано, поэтому их применяют лишь при неэффективности базового лечения и при яркой корешковой симптоматике. Введение стероидов в фасеточные (фасетные) суставы как правило неэффективно при неспецифической боли.

• Радиочастотная абляция фасеток. При хронической локализованной боли в пояснице может быть полезна высокочастотная денервация медиальных ветвей (радиочастотное прижигание фасеточных нервов) – это «обезболивающее прижигание» нервов, иннервирующих больные суставы. NICE допускает проведение радиочастотной абляции при хронической боли в спине, если другие консервативные методы не помогли, боль локализована в проекции фасеток и предварительно положительный диагностический блок подтвердил этот источник. Российские проекты стандартов также упоминают этот метод (высокочастотную денервацию) в тяжёлых случаях фасеточного синдрома.

• Хирургические методы. Хирургическое лечение проводят при неэффективности всех консервативных методов при радикулопатии или стенозе с чётко верифицированными МРТ изменениями. Например, при грыже диска с выраженной корешковой болью и неврологическим дефицитом показана микрохирургическая дискэктомия (декомпрессия корешка). При стенозе позвоночного канала, сопровождающемся неврологической клаудикацией и уменьшением хода, может выполнять декомпрессия (ламинэктомия). Важно: спинальный шунт или спондилодез не проводят без строгих показаний (кроме параллельных исследований). Решение о хирургии принимают совместно с пациентом после всех обсуждений рисков и возможных результатов.

Профилактика

Правильная осанка при поднятии тяжестей и при работе в положении стоя/сидя помогает снизить нагрузку на поясницу. Для профилактики болей в спине рекомендуется укреплять мышечный кор (мышцы спины и живота), поддерживать правильную осанку и чередовать нагрузки с отдыхом. Полезны ежедневные упражнения на растяжку и укрепление (планка, «кошка-корова», разгибание корпуса), плавание, йога и другие виды умеренной активности. При сидячей работе следует использовать эргономичное кресло, держать спину ровно, периодически вставать и разминаться. Важно следить за весом и избегать резкого подъёма тяжестей – при подъёме груза сгибать колени и переносить вес ногами, а не наклонять спину. Также следует распределять нагрузки равномерно: при длительном стоянии переносить вес поочерёдно на обе ноги, при работе за столом – регулярно делать перерывы и легкую разминку. Соблюдение таких правил помогает предупредить обострение «поясничного остеохондроза» и других дегенеративных изменений позвоночника, а также уменьшает вероятность новых травм.

• Упражнения для спины. Регулярно выполняйте комплекс упражнений ЛФК: наклоны, повороты туловища, поднятие таза лёжа (мостик), планка и др. Даже простая ходьба 20–30 минут в день укрепляет мышцы и улучшает кровообращение.

• Эргономика и режим. Организуйте рабочее место: сидите с ровной спиной, не сутультесь, экран монитора на уровне глаз, ступни твёрдо стоят на полу. При подъёме предметов держите их как можно ближе к телу. Делайте разминку каждые 30–40 минут работы.

• Профилактические осмотры. При склонности к болям в спине полезно проходить врачебные осмотры и приём у физиотерапевта или остеопата 1–2 раза в год для контроля осанки и состояния мышц.

• Здоровый образ жизни. Откажитесь от курения (оно тормозит кровообращение в тканях позвоночника), контролируйте вес, сбалансировано питайтесь. Избыточный вес увеличивает нагрузку на позвоночник и чреват болями.

Когда обращаться к врачу

Незначительные эпизоды острой боли в пояснице обычно проходят самостоятельно, однако существуют «красные флаги», при которых нужна срочная медицинская помощь. К ним относятся:

• Симптомы неврологического дефицита: слабость или парез в ноге, онемение/покалывание в области ягодиц или ног, нарушение контроля мочеиспускания и дефекации (синдром конского хвоста).

• Системные признаки: высокая температура, ночная боль, необъяснимая потеря веса, длительная общая слабость. Такие симптомы могут указывать на инфекцию (остеомиелит, абсцесс), опухолевый процесс или воспалительное заболевание.

• Онкологический анамнез или высокая вероятность опухоли: если в прошлом был рак (особенно молочной железы, предстательной, лёгких и т.д.), а также у пожилых пациентов (старше 50–55 лет) впервые возникла сильная боль в спине, необходимо исключить метастазы.

• Значимая травма: сильный удар в спину или падение (особенно у пожилых с остеопорозом или у пациентов на стероидной терапии) требует обследования на переломы позвонков.

• Длительность и характер боли: если боль не утихает спустя 6–8 недель или постоянно прогрессирует, несмотря на лечение и режим, это повод обратиться к врачу.

При наличии любого из перечисленных «красных флагов» необходимо как можно скорее показать спину врачу (терапевту, неврологу или ортопеду). Клинические рекомендации подчёркивают, что болезни вроде рака, инфекции или компрессионного перелома требуют раннего выявления и лечения. В остальных случаях при впервые возникшей острой боли начальные меры можно принять дома (достаточно лёжа и умеренных обезболивающих), но если боль существенно ограничивает движения или не проходит за несколько дней, нужно проконсультироваться у специалиста.

Вывод: Боль в пояснице – комплексная проблема с множеством причин. Диагностика основывается на тщательном сборе анамнеза и обследовании, а лечение должно быть многофакторным. Доказательная медицина рекомендует в первую очередь сохранять активность и использовать ЛФК, постепенно дополняя терапию при необходимости негормональными противовоспалительными средствами, мышечными релаксантами и психологической поддержкой. Хирургическое или инвазивное вмешательство показано лишь при чётко определённых показаниях. Статья предоставляет современные клинические рекомендации (NICE, ACP, ВОЗ и Минздрав РФ) для понимания причин боли в спине, методов её лечения и профилактики. Следуя этим рекомендациям, каждый сможет лучше понять свою проблему и выбрать эффективный способ лечение боли в спине или своевременно обратиться за помощью.

Источники: научные обзоры и клинические рекомендации (ВОЗ, NICE, Американского колледжа врачей, Минздрава РФ).