Острый инфаркт миокарда: Этиология, клиника, диагностика и лечение в 2025 году
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) — это серьезное заболевание, при котором происходит некроз миокарда из-за недостаточного кровоснабжения. Это одна из ведущих причин смерти и инвалидности во всем мире. Управление ОИМ требует своевременной диагностики и эффективного лечения на основе доказательной медицины. В этой статье мы рассмотрим этиологию, клиническую картину, современные методы диагностики и лечения ОИМ, опираясь на международные рекомендации Американского колледжа кардиологов (ACC) и Американской ассоциации сердца (AHA) за 2025 год. Поскольку актуальные клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации (КР МЗ РФ) на 2025 год не были найдены, мы используем международные стандарты, которые, вероятно, соответствуют российским подходам.
Этиология
ОИМ, или сердечный приступ, чаще всего вызывается острой коронарной атеротромбозом (тип 1 ОИМ). Это происходит, когда атеросклеротическая бляшка в коронарной артерии разрывается, что приводит к образованию тромба, блокирующего кровоток. Это вызывает ишемию и последующий некроз миокарда. Менее распространенные причины включают:
- Спазм коронарных артерий.
- Эмболию коронарных сосудов.
- Диссекцию коронарной артерии.
Факторы риска:
- Курение.
- Гипертония.
- Гиперлипидемия.
- Сахарный диабет.
- Ожирение.
- Семейный анамнез ишемической болезни сердца.
- Сниженная фракция выброса левого желудочка (≤40%).
Эти факторы увеличивают вероятность развития ОИМ, особенно у пациентов с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Клиническая картина
Основным симптомом ОИМ является сильная боль в груди, которая может иррадиировать в левую руку, челюсть или спину. Боль часто описывается как сжимающая или давящая и длится более 20 минут. Однако клиническая картина может варьироваться:
- У женщин: Часто наблюдаются атипичные симптомы, такие как одышка, тошнота, рвота, потливость или боль в животе, что может затруднить диагностику.
- Рacial disparities: Исследования показывают, что у некоторых этнических групп, например, афроамериканцев, выше риск ОИМ из-за большего числа факторов риска и меньшего доступа к лечению.
- Осложнения: ОИМ может сопровождаться аритмиями, сердечной недостаточностью, кардиогенным шоком или внезапной сердечной смертью, особенно в первую неделю после приступа.
Эти различия подчеркивают важность внимательного подхода к диагностике, особенно у групп с атипичными симптомами.
Диагностика
Диагностика ОИМ начинается с быстрого сбора анамнеза и физикального осмотра. Ключевые диагностические методы включают:
- Электрокардиограмма (ЭКГ): Должна быть выполнена в течение 10 минут после поступления пациента. ЭКГ помогает выявить подъем сегмента ST (STEMI) или другие ишемические изменения.
- Высокочувствительные тесты на тропонин: Эти анализы подтверждают повреждение миокарда. Используются алгоритмы 0/1-часового или 0/3-часового тестирования для быстрого исключения или подтверждения ОИМ.
- Прегоспитальная ЭКГ: Выполнение ЭКГ на догоспитальном этапе и передача данных в центр ППКИ сокращает время до реваскуляризации, что снижает смертность.
Для оценки риска используются шкалы, такие как GRACE или TIMI, которые учитывают возраст, класс Killip и другие параметры. Дополнительно может применяться NT-proBNP для прогнозирования исходов у пациентов с высоким риском.
|
Метод диагностики |
Описание |
Временные рамки |
|
ЭКГ |
Выявление ишемических изменений, включая подъем ST |
В течение 10 минут |
|
Тропонин |
Высокочувствительные тесты для подтверждения некроза миокарда |
0/1-часовой или 0/3-часовой алгоритм |
|
Прегоспитальная ЭКГ |
Тriage пациентов с STEMI для быстрого направления на ППКИ |
Немедленно при подозрении на ОИМ |
Лечение
Лечение ОИМ направлено на восстановление кровотока и предотвращение осложнений. Основные подходы включают:
- Реваскуляризация для STEMI:
- Первичная перкутанная коронарная интервенция (ППКИ): Предпочтительный метод, если возможно выполнение в течение 90 минут от первого медицинского контакта (120 минут для переводных пациентов). Эффективность снижается после 12 часов, но может быть полезной до 24 часов.
- Фибринолитическая терапия: Используется, если ППКИ недоступна в течение 120 минут. Предпочтительные препараты: тенектеплаза (30–50 мг), ретеплаза (2x10 единиц), алтеплаза (100 мг).
- Антиагрегантная терапия:
- Аспирин (нагрузочная доза 162–325 мг, поддерживающая 75–100 мг/день).
- Ингибиторы P2Y12 (тикагрелор или прасугрел предпочтительнее клопидогреля для ППКИ). Кангрелор может использоваться внутривенно во время ППКИ.
- Антикоагулянтная терапия: Препараты, такие как гепарин или эноксапарин, предотвращают дальнейшее тромбообразование.
- Управление осложнениями: Кардиогенный шок, затрагивающий около 10% пациентов с ОИМ, требует немедленной реваскуляризации. Микроаксиальные насосы могут быть рассмотрены, но с учетом рисков кровотечения и ишемии конечностей.
Современные методы диагностики и лечения (2025)
Рекомендации ACC/AHA 2025 года вносят следующие ключевые обновления:
- Двойная антиагрегантная терапия (ДАТ):
- Для пациентов с низким риском кровотечения: продолжать ДАТ не менее 12 месяцев после выписки.
- Для пациентов с высоким риском кровотечения: индивидуализированные стратегии.
- Тикагрелор или прасугрел предпочтительнее клопидогреля для ППКИ из-за лучшей эффективности в снижении крупных сердечно-сосудистых событий.
- Радиальный доступ для ППКИ:
- Предпочтителен для снижения кровотечений, сосудистых осложнений и смертности.
- Интравascularное изображение (например, оптическая когерентная томография) теперь имеет рекомендацию Class 1, Level A.
- Кардиогенный шок:
- Немедленная реваскуляризация остается стандартом (Class 1).
- Микроаксиальные насосы (например, Impella) могут быть рассмотрены, но с осторожностью из-за рисков кровотечения, ишемии конечностей и почечной недостаточности.
- Полная реваскуляризация:
- Рекомендуется для пациентов с STEMI и NSTEMI, включая мультисосудистую ППКИ или коронарное шунтирование, в зависимости от сложности поражения и сопутствующих заболеваний.
- Трансфузия при анемии:
- Разумно поддерживать гемоглобин на уровне 10 г/дл у пациентов с ОИМ и анемией без активного кровотечения.
- Вторичная профилактика:
- Липидный профиль через 4–8 недель после начала терапии (Class 1).
- При ЛПНП ≥70 мг/дл на максимальной дозе статина добавить нестатин (эзетимиб, эволокумаб, алирокумаб, инклисиран, бемпедоевая кислота) (Class 1).
- При ЛПНП 55–69 мг/дл нестатин может быть полезен (Class 2a).
- Направление на кардиорехабилитацию до выписки для снижения смертности и рецидивов (Class 1).
|
Рекомендация 2025 года |
Описание |
Класс/Уровень |
|
ДАТ на 12 месяцев |
Для низкого риска кровотечения |
Class 1, Level A |
|
Радиальный доступ для ППКИ |
Снижение осложнений |
Class 1, Level A |
|
Полная реваскуляризация |
Для STEMI/NSTEMI |
Class 1, Level A |
|
Кардиорехабилитация |
Снижение смертности и рецидивов |
Class 1, Level A |
Профилактика рецидивов
Профилактика повторных ОИМ включает:
- Модификация образа жизни: Отказ от курения, контроль артериального давления, управление липидами, контроль сахара при диабете.
- Медикаментозная терапия: Антиагреганты, статины, бета-блокаторы.
- Кардиорехабилитация: Программы физической реабилитации улучшают качество жизни и снижают риск рецидивов.
Заключение
Управление острым инфарктом миокарда требует комплексного подхода, основанного на последних доказательствах. Рекомендации ACC/AHA 2025 года предоставляют обновленные стратегии, которые улучшают диагностику, лечение и профилактику ОИМ. Медицинские работники должны быть в курсе этих изменений, чтобы обеспечить оптимальный уход за пациентами. Для соответствия российским стандартам рекомендуется консультироваться с актуальными КР МЗ РФ.
Источники:
- 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes
- Circulation
- AHA News Release
В статье использованы международные рекомендации ACC/AHA 2025 года, КР МЗ РФ на 2023 год.
