Введение: что такое хроническая сердечная недостаточность?

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой сложный и прогрессирующий клинический синдром, который развивается вследствие структурных и/или функциональных нарушений сердца. Эти нарушения приводят к снижению способности сердца эффективно перекачивать кровь или адекватно наполняться ею, в результате чего организм не получает достаточного количества кислорода и питательных веществ для удовлетворения своих метаболических потребностей. Данное состояние может проявляться как в покое, так и при физической нагрузке, значительно влияя на качество жизни пациентов.

Клиническая картина ХСН характеризуется наличием типичных симптомов и объективных признаков. Среди наиболее распространённых симптомов выделяют одышку, которая может возникать при физической нагрузке, а на более поздних стадиях — и в покое, а также в положении лёжа (ортопноэ). Пациенты часто жалуются на повышенную утомляемость, общую слабость и снижение переносимости физических нагрузок. Ещё одним характерным симптомом является отёчность, особенно выраженная в области голеней и стоп. При физикальном обследовании врач может выявить объективные признаки ХСН, такие как повышение давления в яремных венах, наличие влажных хрипов в лёгких, свидетельствующих о застое жидкости, и периферические отеки.[1, 2] Комплексная оценка этих симптомов и признаков является первым шагом в диагностике ХСН.

Сердечная недостаточность остается одной из ведущих причин заболеваемости, инвалидизации и смертности во всем мире, представляя значительную нагрузку на системы здравоохранения и существенно снижая качество жизни миллионов людей.[3, 4] Масштаб проблемы подчёркивается прогнозами: к 2030 году ожидается, что распространённость сердечной недостаточности в Соединённых Штатах Америки увеличится до 2,97% населения.[5] Эта тенденция указывает на глобальный рост числа пациентов с ХСН, что делает своевременную диагностику, эффективное лечение и профилактику критически важными задачами для современной медицины. Понимание этой динамики позволяет медицинским учреждениям, таким как КДЦ№5 Жуковский, сосредоточить усилия на образовании населения и внедрении передовых методов борьбы с этим заболеванием.

Для всестороннего понимания хронической сердечной недостаточности необходимо рассмотреть различные классификации, которые помогают врачам определить тяжесть заболевания, прогнозировать его течение и выбрать наиболее эффективную тактику лечения. Основные подходы к классификации включают оценку фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), функциональные классы по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) и стадии развития заболевания по Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца (ACC/AHA). Каждая из этих классификаций предоставляет уникальный ракурс на состояние пациента, позволяя сформировать индивидуализированный план ведения.

I. Этиология и патогенез хронической сердечной недостаточности

Основные причины развития ХСН

Хроническая сердечная недостаточность не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой конечный исход или серьёзное осложнение практически любых заболеваний сердца, которые приводят к нарушению его структуры или функции.[2] Понимание первопричин ХСН имеет решающее значение для эффективной профилактики и лечения.

Согласно российским клиническим рекомендациям, основными и наиболее частыми причинами развития ХСН в Российской Федерации являются артериальная гипертония (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС). Примечательно, что комбинация этих двух состояний встречается у половины пациентов с диагностированной ХСН.[1] Это обстоятельство подчеркивает критическую важность своевременной диагностики и адекватного, долгосрочного лечения артериальной гипертонии и ИБС, поскольку их неконтролируемое течение напрямую ведет к развитию и прогрессированию сердечной недостаточности.

К другим значимым причинам ХСН относятся различные пороки сердца, которые могут быть врождёнными или приобретёнными, например, митральный, аортальный, трикуспидальный или пульмональный клапанные пороки (составляющие 4,3% случаев ХСН). Воспалительные заболевания сердечной мышцы, известные как миокардиты, также являются существенной причиной, на их долю приходится 3,6% случаев.[1, 6]

Среди причин систолической ХСН (со сниженной сократительной способностью) выделяют такие факторы, как вирусные инфекции, которые могут приводить к повреждению миокарда, злоупотребление алкоголем, вызывающее алкогольную кардиомиопатию, а также последствия химиотерапии и лучевой терапии левой половины грудной клетки, используемых в онкологии. Отдельно стоит упомянуть идиопатическую дилатационную кардиомиопатию (ДКМП), при которой камеры сердца расширяются, а их сократительная функция снижается без установленной причины.[1]

Более редкие, но не менее важные причины ХСН с сохранённой фракцией выброса (ХСНсФВ) включают специфические формы кардиомиопатий, такие как гипертрофическая (утолщение стенок сердца) и рестриктивная (нарушение расслабления сердца) кардиомиопатии. Также к ним относятся заболевания перикарда, такие как констриктивный перикардит (утолщение и уплотнение сердечной сумки) и гидроперикард (скопление жидкости в перикарде). Системные заболевания, влияющие на сердце, могут включать тиреотоксикоз (избыток гормонов щитовидной железы), инфильтративные заболевания, например, амилоидоз, при котором в миокарде откладываются аномальные белки, нарушая его функцию, а также метастатические поражения миокарда при онкологических заболеваниях.[1, 7]

Прочие причины, перечисленные в современных клинических рекомендациях, охватывают широкий спектр состояний. К ним относятся болезни эндокарда, различные врожденные пороки сердца, аритмии (как тахиаритмии, например, фибрилляция предсердий, так и брадиаритмии), нарушения проводимости (например, атриовентрикулярная блокада), состояния, вызывающие высокую нагрузку на миокард (например, тяжёлая анемия, сепсис, болезнь Педжета, артериовенозные фистулы), а также перегрузка объемом, например, при хронической почечной недостаточности или ятрогенные причины, связанные с медицинскими вмешательствами.[6]

Комплексное понимание этих разнообразных причин развития ХСН позволяет медицинским специалистам КДЦ№5 Жуковский проводить более точную диагностику и разрабатывать индивидуализированные стратегии лечения, учитывая все возможные факторы, способствующие развитию заболевания.

Факторы риска

Факторы риска развития хронической сердечной недостаточности можно условно разделить на две большие группы: немодифицируемые, на которые невозможно повлиять, и модифицируемые, которые поддаются коррекции и играют ключевую роль в профилактике заболевания.

К немодифицируемым факторам относятся:

• Пол: мужчины находятся в повышенной зоне риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, включая ХСН.[8]
• Возраст:  риск развития ХСН значительно возрастает с возрастом. В группе повышенного риска находятся мужчины старше 45 лет и женщины после 55 лет.[8]
• Наследственность: наличие в семейном анамнезе таких событий, как инфаркт миокарда или внезапная сердечная смерть у ближайших родственников, указывает на повышенный риск развития ХСН у пациента.[8]

Модифицируемые факторы риска являются наиболее важными с точки зрения профилактики, поскольку их коррекция может значительно снизить вероятность развития или прогрессирования ХСН. К ним относятся:

• Артериальная гипертония (АГ): это один из ведущих факторов риска ХСН. Оптимальный контроль артериального давления является приоритетом. Для пациентов с ХСНсФВ целевое систолическое артериальное давление (САД) должно быть менее 130 мм рт. ст..[7] В целом, для профилактики рекомендуется поддерживать АД ниже 120/80 мм рт. ст..[9] Неконтролируемая гипертония (САД > 180 мм рт. ст. или диастолическое АД > 110 мм рт. ст., или САД > 160 мм рт. ст. с ДАД < 70 мм рт. ст.) значительно увеличивает риск.[8]
• Ишемическая болезнь сердца (ИБС): включая перенесённый инфаркт миокарда, является частой причиной ХСН.[2] Эффективное лечение ИБС и вторичная профилактика инфарктов миокарда критически важны.
• Сахарный диабет 2 типа: пациенты с сахарным диабетом имеют значительно повышенный риск развития ХСН. Тщательный контроль гликемии, с целевым уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c) менее 7-7.5% для большинства пациентов, является обязательным.[7] Кроме того, раннее назначение ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ2) показало значительную пользу в снижении риска ХСН у диабетиков.[7, 10]
• Ожирение и повышенный индекс массы тела: избыточный вес и ожирение создают дополнительную нагрузку на сердце. Для тучных пациентов с ХСНсФВ рекомендуется мультидисциплинарный подход к снижению веса.[7, 8]
• Дислипидемия: повышенное содержание так называемого "плохого" холестерина в крови (например, липопротеинов низкой плотности) способствует развитию атеросклероза и ИБС, что, в свою очередь, может привести к ХСН.[8]
• Вредные привычки:  курение и злоупотребление алкоголем являются доказанными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая ХСН.[8, 10] Отказ от них является одним из важнейших шагов в профилактике.
• Гиподинамия: недостаточная физическая активность способствует развитию ожирения, гипертонии и диабета, увеличивая риск ХСН.[8]
• Потребление большого количества поваренной соли: избыток соли способствует задержке жидкости в организме и повышению артериального давления, что негативно сказывается на работе сердца.[8]

Тщательный контроль и коррекция модифицируемых факторов риска являются краеугольным камнем в первичной профилактике ХСН и замедлении её прогрессирования. Это позволяет медицинским специалистам КДЦ№5 Жуковский разрабатывать эффективные стратегии по предотвращению заболевания и улучшению долгосрочных исходов для пациентов.

Механизмы развития ХСН (патогенез)

Патогенез хронической сердечной недостаточности представляет собой сложный каскад событий, который начинается с первичного повреждения сердца и приводит к его неспособности эффективно выполнять насосную функцию. Понимание этих механизмов является фундаментальным для разработки целенаправленных терапевтических стратегий.

Основными патофизиологическими механизмами, лежащими в основе ХСН, являются:

• Систолическая дисфункция: этот механизм характеризуется снижением сократительной способности миокарда, то есть способности сердечной мышцы эффективно выбрасывать кровь из желудочков в аорту и лёгочную артерию. При систолической дисфункции левый желудочек не может развивать достаточное усилие для изгнания крови, что приводит к уменьшению сердечного выброса и, как следствие, к недостаточному кровоснабжению органов и тканей.[11]
• Диастолическая дисфункция: в отличие от систолической, диастолическая дисфункция связана с нарушением способности сердца к расслаблению и адекватному наполнению кровью в фазу диастолы (расслабления), даже если сократительная функция (систола) остается сохраненной или умеренно сниженной. Это приводит к повышению давления наполнения в камерах сердца, что вызывает застой крови в легких или системном кровообращении, проявляясь одышкой и отёками.[11]

В зависимости от того, какой желудочек сердца преимущественно поражён и какая функция нарушена, различают левожелудочковую, правожелудочковую или смешанную сердечную недостаточность.[11] Левожелудочковая недостаточность чаще проявляется лёгочным застоем, тогда как правожелудочковая – системными отёками.

Центральную роль в прогрессировании ХСН играет **нейрогуморальная активация**. В ответ на снижение сердечного выброса организм активирует ряд компенсаторных систем, таких как ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) и симпатическая нервная система. Изначально эти механизмы направлены на поддержание артериального давления и перфузии органов, но при их длительной и чрезмерной активации они становятся дезадаптивными. Хроническая активация РААС и симпатической нервной системы приводит к неблагоприятному ремоделированию сердца – его гипертрофии (увеличению массы), фиброзу (разрастанию соединительной ткани), дилатации (расширению полостей), а также к вазоконстрикции (сужению сосудов) и задержке натрия и воды в организме. Эти процессы усугубляют дисфункцию миокарда и способствуют прогрессированию заболевания.[12] Понимание этой патофизиологической цепи является ключевым для разработки современных фармакологических подходов, направленных на блокирование или модулирование этих систем.

Кроме того, в патогенезе ХСН значительную роль играют хроническое воспаление и оксидативный стресс. Эти процессы способствуют дальнейшему повреждению миокарда, развитию фиброза и усугублению его дисфункции, формируя порочный круг, который поддерживает прогрессирование заболевания.

II. Классификация хронической сердечной недостаточности

Современные клинические рекомендации по хронической сердечной недостаточности используют несколько классификаций, которые позволяют детально охарактеризовать состояние пациента, определить прогноз и выбрать наиболее адекватную тактику лечения. Эти классификации взаимодополняют друг друга и отражают комплексный подход к ведению пациентов.

Классификация по фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ)

Классификация ХСН по фракции выброса левого желудочка является наиболее современным и клинически значимым подходом, так как именно ФВ ЛЖ определяет основные стратегии медикаментозной и немедикаментозной терапии. Фракция выброса — это процент крови, выбрасываемой левым желудочком при каждом сокращении. Она измеряется с помощью эхокардиографии, при этом для точного расчёта объёмов левого желудочка и ФВ ЛЖ рекомендуется использовать ультразвуковой метод дисков (метод Симпсона) с определением объёмов в четырёхкамерной и двухкамерной позициях.[6, 13]

Выделяют следующие фенотипы ХСН на основе ФВ ЛЖ:

• ХСН со сниженной ФВ (HFrEF):  диагностируется при наличии типичных симптомов и/или признаков сердечной недостаточности, когда фракция выброса левого желудочка составляет ≤ 40%. Этот фенотип является наиболее изученным, и для него разработаны основные, доказанные медикаментозные стратегии.
• ХСН с умеренно сниженной ФВ (HFmrEF): эта категория включает пациентов с симптомами и/или признаками ХСН, у которых ФВ ЛЖ находится в диапазоне от 41% до 49%. Для подтверждения диагноза в этой группе также требуется наличие объективных признаков повышенного давления наполнения левого желудочка. Ранее эта категория была известна как "midrange" сердечная недостаточность. Пересмотр терминологии отражает более глубокое понимание патофизиологии и терапевтических ответов в этой подгруппе.
• ХСН с сохранённой ФВ (HFpEF): диагностируется при наличии симптомов и/или признаков ХСН, когда ФВ ЛЖ составляет ≥ 50%. Для подтверждения диагноза ХСНсФВ необходимо объективное подтверждение структурных и/или функциональных нарушений со стороны сердца, согласующихся с наличием диастолической дисфункции левого желудочка и/или повышенного давления наполнения левого желудочка. Это может быть подтверждено, например, повышенным уровнем натрийуретических пептидов или данными эхокардиографии, указывающими на диастолическую дисфункцию. [4, 5, 6, 7, 14, 15, 16]
• ХСН с улучшенной ФВ (HFimpEF): эта относительно новая категория описывает пациентов, у которых в анамнезе было снижение ФВ ЛЖ (≤ 40%), но при последующем измерении ФВ ЛЖ улучшилась и стала > 40%. Выделение этой категории имеет важное клиническое значение, поскольку она подчёркивает потенциал обратимости или значительного улучшения функции сердца при адекватном и своевременном лечении, предоставляя пациентам надежду на восстановление.

Выделение этих фенотипов ХСН по ФВ ЛЖ является краеугольным камнем в современной кардиологии. Оно позволяет не только точно классифицировать заболевание, но и, что наиболее важно, адаптировать терапевтические подходы к индивидуальным особенностям каждого пациента. Например, лечение для HFrEF значительно отличается от такового для HFpEF, где исторически эффективные фармакологические опции были ограничены. Появление HFmrEF и HFimpEF также демонстрирует динамичность заболевания и необходимость регулярной переоценки состояния пациента.

Данная таблица является ценным инструментом для быстрого и чёткого понимания ключевых различий между фенотипами ХСН. Она визуализирует сложные критерии, делая информацию более доступной и понятной как для медицинских специалистов, так и для пациентов. Эта классификация, основанная на фракции выброса, является фундаментальной, поскольку она напрямую определяет выбор медикаментозной терапии и необходимость в имплантируемых устройствах, что делает ее центральным элементом в планировании лечения.

Функциональные классы по NYHA (New York Heart Association)

Классификация по функциональным классам (ФК) Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) является одним из старейших и наиболее широко используемых инструментов для оценки тяжести симптомов ХСН и степени ограничения физической активности пациента. Несмотря на её субъективный характер, она остаётся важной для оценки качества жизни, прогноза и эффективности проводимой терапии.[2, 7]

Выделяют четыре функциональных класса:

• Класс I:  пациенты с заболеванием сердца, но без ограничения повседневной физической активности. Обычная физическая активность не вызывает чрезмерной утомляемости, одышки, сердцебиения или стенокардии.[2]
• Класс II:  пациенты с заболеванием сердца, приводящим к лёгкому ограничению физической активности. В покое симптомы отсутствуют. Обычная физическая активность, однако, вызывает утомляемость, одышку, сердцебиение или стенокардию.[2, 7]
• Класс III:  пациенты с заболеванием сердца, приводящим к значительному ограничению физической активности. В покое симптомы отсутствуют. Но даже меньшая, чем обычная, физическая активность вызывает утомляемость, одышку, сердцебиение или стенокардию.[2, 7]
• Класс IV: пациенты, неспособные выполнять какую-либо физическую активность без дискомфорта. Симптомы ХСН или стенокардии присутствуют в покое. Любая физическая активность усиливает дискомфорт.[2, 7]

Классификация NYHA, несмотря на свою простоту, имеет глубокое клиническое значение. Она позволяет врачам быстро оценить влияние заболевания на повседневную жизнь пациента и принять решения о необходимости интенсификации терапии, включая рассмотрение имплантируемых устройств или направлений на специализированные программы реабилитации. Сочетание объективных показателей (ФВ ЛЖ) с субъективной оценкой (NYHA ФК) обеспечивает всесторонний подход к диагностике и ведению пациентов с ХСН.

Стадии сердечной недостаточности по ACC/AHA

Классификация сердечной недостаточности по стадиям, разработанная Американской коллегией кардиологов (ACC) и Американской ассоциацией сердца (AHA), подчеркивает непрерывный характер развития заболевания, начиная от факторов риска и заканчивая терминальной стадией. Эта классификация акцентирует внимание на важности первичной и вторичной профилактики, позволяя проводить вмешательства на самых ранних этапах, до появления выраженных симптомов. Новые рекомендации ACC/AHA/HFSA 2022 года пересмотрели терминологию стадий, чтобы усилить фокус на предотвращении ХСН.[5, 9, 18, 19]

Выделяют четыре стадии:

• Стадия A: в группе риска развития СН" (At Risk for HF).  Эта стадия включает пациентов, у которых имеются один или несколько факторов риска развития сердечной недостаточности, таких как артериальная гипертония, сахарный диабет, ожирение, ишемическая болезнь сердца, воздействие кардиотоксичных агентов (например, некоторые химиотерапевтические препараты) или наличие генетической предрасположенности к кардиомиопатии в семейном анамнезе. При этом у пациентов на стадии А отсутствуют структурные или функциональные изменения сердца, а также симптомы ХСН.[5, 9] Фокус на этой стадии — это агрессивная модификация факторов риска.
• Стадия B: пред-сердечная-недостаточность (Pre-Heart Failure). На этой стадии у пациентов уже имеются клинические признаки структурных изменений сердца (например, сниженная фракция выброса, увеличение сердечной мышцы или нарушения сократимости) или аномальные кардиальные биомаркёры, такие как повышенные натрийуретические пептиды. Однако, несмотря на эти изменения, у пациентов на стадии В отсутствуют текущие или прошлые симптомы ХСН.[5, 9] Выявление пациентов на этой стадии позволяет начать терапию до развития клинических проявлений.
• Стадия C: симптоматическая СН  (Symptomatic Heart Failure). Эта стадия включает пациентов, у которых уже есть структурные заболевания сердца, сопровождающиеся текущими или ранее перенесенными симптомами сердечной недостаточности.[5, 9] На этой стадии основное внимание уделяется оптимизации медикаментозной терапии и управлению симптомами.
• Стадия D:  запущенная СН  (Advanced Heart Failure).  Это наиболее тяжёлая стадия, характеризующаяся наличием тяжёлых симптомов ХСН, которые значительно ограничивают повседневную жизнь пациента, трудно поддаются контролю и приводят к частым госпитализациям, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию.[5, 9] Пациенты на стадии D часто требуют специализированных вмешательств, таких как трансплантация сердца, механическая поддержка кровообращения или паллиативная помощь.[18, 19]

Пересмотренная классификация ACC/AHA с акцентом на ранние стадии (А и В) является значительным шагом в развитии кардиологии, поскольку она способствует более агрессивной первичной и вторичной профилактике. Это позволяет медицинским учреждениям, таким как КДЦ№5 Жуковский, выявлять пациентов на ранних этапах заболевания и начинать вмешательства до того, как разовьются выраженные симптомы, что потенциально может замедлить или предотвратить прогрессирование ХСН.

III. Диагностика хронической сердечной недостаточность

Диагностика хронической сердечной недостаточности требует комплексного подхода, включающего тщательную клиническую оценку, лабораторные исследования и различные инструментальные методы. Цель диагностики — не только подтвердить наличие ХСН, но и определить её этиологию, функциональный класс и стадию, что критически важно для выбора оптимальной стратегии лечения.

Клиническая оценка

Первоначальная диагностика ХСН начинается с подробного взаимодействия врача с пациентом, включающего сбор анамнеза и физикальное обследование.

• Сбор анамнеза: врач детально расспрашивает пациента о наличии и динамике типичных симптомов ХСН, таких как одышка (в покое, при нагрузке, в положении лежа), повышенная утомляемость, слабость и отеки (особенно голеней и стоп). Важно уточнить связь этих симптомов с физической активностью, их выраженность и продолжительность. Кроме того, собирается информация о наличии сопутствующих заболеваний, которые являются частыми причинами ХСН, включая артериальную гипертонию, ишемическую болезнь сердца, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, а также о перенесенных инфекциях, злоупотреблении алкоголем и наличии сердечно-сосудистых заболеваний в семейном анамнезе.[1, 2] Подробный анамнез позволяет сформировать предварительное представление о вероятной этиологии и тяжести ХСН.
• Физикальное обследование: включает систематический осмотр пациента для выявления объективных признаков сердечной недостаточности. Проводится оценка общего состояния, измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений, аускультация легких для выявления влажных хрипов, указывающих на застой жидкости в легочном кровообращении, и сердца для выявления шумов, которые могут свидетельствовать о клапанных пороках. Также проводится пальпация живота для определения увеличения печени, что является признаком правожелудочковой недостаточности, и осмотр нижних конечностей для выявления периферических отёков. Важным показателем является повышение давления в яремных венах, что указывает на повышенное центральное венозное давление.[1, 2] Тщательное физикальное обследование позволяет подтвердить клинические проявления ХСН и определить степень декомпенсации.

Сочетание данных анамнеза и физикального обследования формирует основу для дальнейшего диагностического поиска. Этот начальный этап подчеркивает важность клинического мышления и опыта врача в КДЦ№5 Жуковский, поскольку именно здесь закладывается фундамент для точного диагноза и эффективного лечения.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования играют ключевую роль в подтверждении диагноза ХСН, оценке ее тяжести, выявлении сопутствующих заболеваний и мониторинге эффективности лечения.

• Натрийуретические пептиды (НП): измерение уровней мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) является одним из краеугольных камней в современной диагностике ХСН. Повышенные уровни этих биомаркеров свидетельствуют о повышенном давлении наполнения в левом желудочке и растяжении стенок миокарда, что характерно для сердечной недостаточности.[4, 5] Измерение НП особенно ценно при неопределённых симптомах, а также при подозрении на ХСН с сохраненной фракцией выброса (ХСНсФВ) для дифференциальной диагностики одышки.[7, 14, 15] Следует учитывать, что у тучных пациентов с ХСНсФВ уровни НП могут быть ниже, чем у пациентов с нормальным весом, что требует повышенной настороженности со стороны врача и комплексной интерпретации результатов.[7] Эти биомаркеры также используются для оценки риска и прогноза заболевания.[20, 21]
• Общие и биохимические анализы крови: рекомендуется проведение ряда стандартных анализов. Общий анализ крови позволяет выявить анемию, которая может усугублять симптомы ХСН. Оценка функции почек (по уровням мочевины и креатинина) и электролитного баланса (калий, натрий) критически важна для мониторинга состояния пациента и коррекции доз препаратов, особенно диуретиков и антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР). Оценка функции щитовидной железы необходима для исключения тиреотоксикоза или гипотиреоза, которые могут влиять на функцию сердца. Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) используется для диагностики или контроля сахарного диабета, а липидный профиль — для оценки сердечно-сосудистых рисков и необходимости гиполипидемической терапии.[14]
• Изучение обмена железа: периодический скрининг на дефицит железа и анемию рекомендован для всех пациентов с ХСН.[14, 15] Дефицит железа, даже без анемии, является частым явлением при ХСН и ассоциируется с ухудшением симптомов, снижением переносимости физических нагрузок и неблагоприятным прогнозом. Выявление и коррекция дефицита железа являются важными компонентами комплексного лечения ХСН.

Всесторонний анализ лабораторных данных позволяет специалистам КДЦ№5 Жуковский получить полную картину состояния пациента, выявить сопутствующие патологии, которые могут влиять на течение ХСН, и индивидуализировать терапевтические подходы.

Инструментальные методы диагностики

Инструментальные методы исследования сердца и сосудов являются основой для объективной оценки структуры и функции сердечно-сосудистой системы, подтверждения диагноза ХСН и определения ее типа.

• Электрокардиография (ЭКГ): является одним из первых и обязательных исследований для всех пациентов с подозрением на ХСН. ЭКГ позволяет выявить аритмии (например, фибрилляцию предсердий, желудочковые аритмии), признаки ишемии миокарда, гипертрофии камер сердца (увеличение массы сердечной мышцы) и нарушения проводимости (например, блокады ножек пучка Гиса), которые могут указывать на структурные изменения сердца или быть причиной сердечной недостаточности.[14]
• Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ):  этот метод является центральным и наиболее информативным в диагностике ХСН. Она позволяет в режиме реального времени оценить размеры камер сердца, толщину его стенок, функцию клапанов, наличие регионарных нарушений сократимости миокарда (например, после инфаркта) и, что наиболее важно, определить фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ).[4, 5, 7, 14, 15] Для точного расчета ФВ ЛЖ рекомендуется использовать ультразвуковой метод дисков (метод Симпсона), который включает определение объемов левого желудочка в четырехкамерной и двухкамерной позициях.[6, 13] ЭхоКГ также позволяет выявить признаки диастолической дисфункции и повышенного давления наполнения левого желудочка, что критически важно для диагностики ХСН с сохраненной ФВ.[4, 5]
• Рентгенография органов грудной клетки:  рекомендуется для всех пациентов с подозрением на ХСН. Она позволяет оценить размеры сердца (кардиомегалию), выявить признаки легочного застоя (например, расширение корней лёгких, линии Кёрли, плевральный выпот), а также исключить лёгочные заболевания, которые могут имитировать симптомы ХСН.[14]
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца: этот высокоточный метод исследования рекомендуется в случаях, когда эхокардиография не даёт достаточной информации (например, при плохом акустическом окне) или при подозрении на специфические кардиомиопатии, такие как инфильтративная кардиомиопатия (например, амилоидоз), гемохроматоз, некомпактный миокард левого желудочка или миокардит.[14] МРТ сердца предоставляет детальное изображение анатомии и функции миокарда, позволяя выявить характерные изменения тканей.

• Тест с 6-минутной ходьбой: этот простой и воспроизводимый тест используется для объективной оценки толерантности пациента к физической нагрузке и динамики его состояния на фоне лечения. Пройденное расстояние коррелирует с функциональным классом и прогнозом.[2]
• Диастолический стресс-тест / Катетеризация правых отделов сердца:  эти методы могут быть использованы для оценки давления наполнения левого желудочка, особенно в сомнительных случаях ХСНсФВ, когда необходимо спровоцировать повышение давления наполнения для подтверждения диагноза. Они предоставляют прямые гемодинамические данные.[5, 7, 15]

Дифференциальная диагностика

При диагностике ХСН крайне важно проводить дифференциальную диагностику с другими состояниями, которые могут проявляться схожими симптомами, такими как одышка и отеки. К таким состояниям относятся различные лёгочные заболевания (например, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма), почечная недостаточность, заболевания печени (например, цирроз с асцитом и отеками), а также анемия, которая сама по себе может вызывать одышку и утомляемость. Тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования позволяют исключить эти состояния и подтвердить кардиальную природу симптомов. Такой подход обеспечивает точность диагноза и предотвращает неверное или неэффективное лечение.

IV. Современное лечение хронической сердечной недостаточности

Современное лечение хронической сердечной недостаточности основывается на последних достижениях доказательной медицины и направлено на улучшение симптомов, повышение качества жизни, снижение частоты госпитализаций и, самое главное, на увеличение продолжительности жизни пациентов.[3, 4] Лечение ХСН представляет собой комплексный процесс, требующий индивидуального подхода и постоянного мониторинга.

Общие принципы и мультидисциплинарный подход

Эффективное ведение пациентов с ХСН требует скоординированных усилий целой команды специалистов. Мультидисциплинарный подход является рекомендованным и включает в себя участие кардиологов, терапевтов, медицинских сестёр, фармацевтов, диетологов, физиотерапевтов и других специалистов.[7, 9, 14, 15, 19] Этот подход обеспечивает всестороннее ведение пациента, координацию ухода, обучение самоконтролю и поддержку. Например, фармацевт может помочь оптимизировать режим приема лекарств, а диетолог — разработать план питания, соответствующий потребностям пациента с ХСН. Такой комплексный подход позволяет не только лечить само заболевание, но и управлять сопутствующими состояниями, улучшать приверженность к терапии и повышать качество жизни.

Медикаментозная терапия (Guideline-Directed Medical Therapy - GDMT)

Фармакологическое лечение является краеугольным камнем в управлении ХСН. Современные клинические рекомендации четко определяют классы препаратов, эффективность которых доказана в крупных клинических исследованиях.

Для ХСН со сниженной ФВ (HFrEF, ФВ ЛЖ ≤40%):

Терапия HFrEF претерпела значительные изменения за последние годы. В настоящее время GDMT для HFrEF включает четыре основных класса препаратов, которые должны быть назначены всем пациентам, если нет противопоказаний, для достижения максимальной пользы [3, 4, 14, 15, 17, 19, 22, 23]:

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) / Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) / Ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и неприлизина (АРНИ):  АРНИ (например, сакубитрил/валсартан) рекомендованы как замена иАПФ или БРА для снижения смертности и частоты госпитализаций у пациентов с HFrEF, особенно у тех, кто остается симптоматичным, несмотря на терапию иАПФ/БРА.[3, 4, 14, 22] Эти препараты блокируют неблагоприятные эффекты нейрогуморальной активации.
• Бета-адреноблокаторы (бета-блокаторы):  являются обязательным компонентом терапии, поскольку они улучшают функцию сердца, снижают частоту сердечных сокращений и предотвращают неблагоприятное ремоделирование.[3, 4, 14, 15, 17, 22]
• Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР):  (например, спиронолактон, эплеренон) также относятся к основным препаратам, улучшающим прогноз и снижающим смертность, особенно у пациентов с симптомами II-IV ФК NYHA.[3, 4, 14, 15, 17, 22] Они уменьшают фиброз миокарда и задержку жидкости.
• Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ2):  (дапаглифлозин, эмпаглифлозин) являются относительно новым, но крайне важным классом препаратов, которые получили класс I рекомендаций для пациентов с HFrEF, независимо от наличия у них сахарного диабета 2 типа.[3, 4, 9, 14, 15, 17, 19, 22, 23, 24] Исследования показали, что эти препараты значительно снижают риск сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций по поводу ХСН. Их раннее и безопасное назначение является значительным шагом вперед в снижении смертности в этой группе пациентов.[23]

Сочетание этих четырех классов препаратов является оптимальной стратегией для большинства пациентов с HFrEF, обеспечивая максимальную защиту и улучшение прогноза.

Для ХСН с умеренно сниженной ФВ (HFmrEF, ФВ ЛЖ 41−49%)::

• Для пациентов с HFmrEF иНГЛТ2 имеют класс рекомендаций 2a, что указывает на их значительную пользу.[3, 4, 9]
• АРНИ, иАПФ, БРА, АМКР и бета-блокаторы также могут быть рассмотрены, имея класс рекомендаций 2b, что означает, что их применение может быть полезным, но доказательная база несколько слабее, чем для HFrEF.[3, 4, 15] Эти рекомендации отражают растущее понимание этой подгруппы пациентов и необходимость индивидуализированного подхода.

Для ХСН с сохраненной ФВ (HFpEF, ФВ ЛЖ ≥50%):

Исторически для HFpEF не существовало специфических терапий, доказавших снижение смертности. Однако последние рекомендации значительно изменили этот подход:

• Лечение в первую очередь сосредоточено на управлении сопутствующими заболеваниями (гипертония, ожирение, диабет, фибрилляция предсердий, апноэ во сне).[7] Оптимальный контроль артериального давления (целевое САД < 130 мм рт. ст.) является приоритетом.[7]
• иНГЛТ2 имеют класс рекомендаций 2a для HFpEF, что является значительным прорывом, поскольку они показали способность снижать госпитализации по поводу ХСН и улучшать прогноз.[3, 4, 9]
• АМКР (класс 2b) и  АРНИ (класс 2b) также могут быть полезны в некоторых подгруппах пациентов с HFpEF, особенно у женщин и при ФВ ЛЖ < 60% или повышенном уровне натрийуретических пептидов.[3, 4, 7]

Эти новые рекомендации для HFpEF предоставляют врачам эффективные фармакологические инструменты для управления этим сложным фенотипом ХСН, который ранее был терапевтически ограничен.

Немедикаментозное лечение и изменение образа жизни

Изменение образа жизни и немедикаментозные подходы являются неотъемлемой частью комплексного лечения ХСН, дополняя фармакологическую терапию и значительно улучшая качество жизни пациентов.

• Здоровые диетические привычки: рекомендуются всем пациентам с ХСН. Это включает сбалансированное питание с ограничением потребления соли для уменьшения задержки жидкости и снижения нагрузки на сердце.[15]
• Физическая активность: регулярная, умеренная физическая активность рекомендована всем пациентам с ХСН, способным ее выполнять. Это помогает улучшить переносимость нагрузок, функциональное состояние и качество жизни.[14, 15, 25]
• Сердечная реабилитация:  участие в программах сердечной реабилитации может значительно улучшить функциональные возможности и общее состояние пациентов с ХСН.[7] Эти программы включают индивидуально подобранные физические упражнения, обучение и психологическую поддержку.
• Контроль веса: для пациентов с ожирением рекомендуется мультидисциплинарный подход к снижению веса, поскольку избыточная масса тела увеличивает нагрузку на сердце и усугубляет симптомы ХСН.[7]
• Отказ от вредных привычек: полный отказ от курения и злоупотребления алкоголем является обязательным, так как эти факторы значительно ухудшают прогноз и способствуют прогрессированию заболевания.[14]

Эти меры позволяют пациентам активно участвовать в управлении своим заболеванием, что способствует улучшению их общего состояния и долгосрочных результатов.

Имплантируемые устройства и хирургические методы

В некоторых случаях, когда медикаментозная терапия оказывается недостаточной или имеются специфические показания, для лечения ХСН применяются имплантируемые устройства и хирургические вмешательства.

• Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД): рекомендуются для первичной профилактики внезапной сердечной смерти у пациентов с симптоматической ишемической или неишемической кардиомиопатией, у которых фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) составляет $\le 35\%$ после как минимум 3 месяцев оптимальной медикаментозной терапии (GDMT), при условии ожидаемой продолжительности жизни более 1 года.[14, 15] ИКД способен распознавать и купировать жизнеугрожающие желудочковые аритмии.
• Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ): рекомендуется для симптоматической ХСН со сниженной ФВ (HFrEF) с ФВ ЛЖ <35% при синусовом ритме и наличии полной блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) с длительностью комплекса QRS ≥150 мс, несмотря на оптимальную GDMT. СРТ также может быть рассмотрена при БЛНПГ с QRS 130−149 мс или при не-БЛНПГ с QRS ≥150 мс. СРТ улучшает синхронность сокращений желудочков, что приводит к улучшению насосной функции сердца.   
• Реваскуляризация коронарных артерий: хирургическая или чрескожная реваскуляризация (например, аортокоронарное шунтирование или стентирование) рассматривается для улучшения симптомов у пациентов с сохраняющейся стенокардией, ХСН со сниженной ФВ и ишемической болезнью сердца, особенно при обширном поражении коронарных артерий.[17]
• Коррекция клапанных пороков: хирургическая или транскатетерная замена аортального клапана рекомендована при тяжелом аортальном стенозе.[14, 17] Чрескожная коррекция митрального клапана (например, методом "край-в-край") может быть рассмотрена у пациентов с изолированной значимой вторичной митральной регургитацией и сохраняющимися симптомами, несмотря на оптимальную GDMT.[14]
• Трансплантация сердца и механическая поддержка кровообращения (МПК): эти опции рассматриваются для пациентов с запущенной ХСН (стадия D), которая рефрактерна к медикаментозной и/или аппаратной терапии, при отсутствии абсолютных противопоказаний.[14, 15] МПК (например, желудочковые вспомогательные устройства) может использоваться как "мост к трансплантации" (поддержка до донорского сердца) или как "терапия назначения" (постоянное решение для пациентов, не являющихся кандидатами на трансплантацию).[15, 17]

Эти передовые методы лечения позволяют значительно улучшить прогноз и качество жизни пациентов с тяжелыми формами ХСН, предоставляя им дополнительные возможности, когда стандартная терапия исчерпана.

Лечение сопутствующих заболеваний

Эффективное управление хронической сердечной недостаточностью невозможно без адекватного лечения сопутствующих заболеваний, которые часто встречаются у пациентов с ХСН и могут существенно влиять на её течение и прогноз. Комплексный подход, учитывающий все аспекты здоровья пациента, является ключевым.

• Дефицит железа и анемия:  дефицит железа, даже при отсутствии анемии, является распространенным состоянием у пациентов с ХСН и ассоциируется с ухудшением симптомов и прогноза. Внутривенное введение карбоксимальтозата железа может быть рассмотрено у симптоматических амбулаторных пациентов с дефицитом железа и ФВ ЛЖ ≤45%, а также у госпитализированных пациентов с ФВ ЛЖ ≤50% и дефицитом железа. Это вмешательство может улучшить функциональный статус и снизить частоту госпитализаций.
• Сахарный диабет 2 типа: У пациентов с ХСН и сахарным диабетом 2 типа ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ2) являются первой линией терапии и должны быть назначены всем таким пациентам, независимо от типа ХСН (HFrEF, HFmrEF, HFpEF).[7, 15, 17] Эти препараты не только улучшают гликемический контроль, но и обладают прямыми кардио- и нефропротективными эффектами, значительно снижая риск госпитализаций по поводу ХСН и сердечно-сосудистой смертности.
• Фибрилляция предсердий (ФП): ФП является частым сопутствующим заболеванием при ХСН и ухудшает прогноз. Антикоагуляция рекомендована всем пациентам с ФП и ХСН при наличии факторов риска тромбоэмболических осложнений (оцениваемых по шкале CHA2DS2-VASc, ≥2 балла для мужчин и ≥3 для женщин), предпочтительно с использованием прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК).[14, 17] Контроль ритма, включая катетерную абляцию, может быть рассмотрен, если симптомы ХСН или дисфункция миокарда связаны с ФП, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию.[14, 15, 17]
• Артериальная гипертония: оптимальный контроль артериального давления (целевое САД < 130 мм рт. ст.) является критически важным для всех пациентов с ХСН, особенно с ХСНсФВ, поскольку гипертония часто является основной причиной развития и прогрессирования заболевания.[7, 9]
• **Апноэ во сне:** Обструктивное апноэ во сне часто встречается у пациентов с ХСН и может усугублять ее течение. Полисомнография для выявления апноэ во сне должна быть рассмотрена, а при подтверждении диагноза — назначено соответствующее лечение.[7]

Интегрированное управление этими сопутствующими заболеваниями является неотъемлемой частью современного подхода к лечению ХСН, позволяя специалистам КДЦ№5 Жуковский достигать наилучших возможных результатов для пациентов.

V. Профилактика хронической сердечной недостаточности

Профилактика хронической сердечной недостаточности является одним из ключевых направлений современной кардиологии, поскольку позволяет предотвратить развитие заболевания или замедлить его прогрессирование на самых ранних стадиях. Современные клинические рекомендации уделяют особое внимание первичной и вторичной профилактике, выделяя пациентов в группы риска.

Первичная и вторичная профилактика

• Первичная профилактика: направлена на предотвращение развития ХСН у лиц, которые находятся в группе риска (стадия А по ACC/AHA) или имеют пред-сердечную недостаточность (стадия В по ACC/AHA), но еще не имеют симптомов заболевания.[4, 5, 9, 18, 19] Основные меры первичной профилактики включают: |
  • Оптимизация контроля артериального давления: поддержание артериального давления на уровне менее 120/80 мм рт. ст. является важной мерой профилактики развития ХСН.[9] Агрессивный контроль гипертонии снижает нагрузку на сердце и предотвращает его ремоделирование.
  • Управление дислипидемией:  использование статинов по показаниям для снижения уровня холестерина и предотвращения атеросклероза, который является основной причиной ишемической болезни сердца и, как следствие, ХСН.[14]
  • Контроль сахарного диабета: у пациентов с сахарным диабетом, особенно с высоким сердечно-сосудистым риском или уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями, рекомендовано раннее назначение ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ2), которые доказали свою эффективность в снижении риска развития ХСН.[9, 14]
  • Модификация образа жизни: включает консультирование пациентов по отказу от курения, ограничению или полному отказу от злоупотребления алкоголем и наркотиков, а также борьбу с ожирением через диету и физическую активность.[14] Эти меры снижают общую сердечно-сосудистую нагрузку.
• Вторичная профилактика: направлена на предотвращение прогрессирования ХСН и снижение риска осложнений у пациентов, у которых заболевание уже диагностировано (стадии С и D по ACC/AHA). Она включает в себя оптимальную медикаментозную терапию, управление сопутствующими заболеваниями, а также внедрение здорового образа жизни, как описано в разделе "Современное Лечение".

Активное внедрение профилактических стратегий позволяет медицинским учреждениям, таким как КДЦ№5 Жуковский, не только лечить уже развившуюся ХСН, но и предотвращать ее появление или замедлять прогрессирование, значительно улучшая долгосрочные исходы для населения.

VII. Заключение

Хроническая сердечная недостаточность является серьезным, но управляемым заболеванием, которое требует комплексного, индивидуализированного и долгосрочного подхода к ведению. Современные достижения в области кардиологии, отраженные в последних клинических рекомендациях, значительно расширили возможности диагностики и лечения ХСН, предлагая пациентам новые перспективы для улучшения качества жизни и увеличения ее продолжительности.

Ключевыми аспектами успешного управления ХСН являются ранняя и точная диагностика, основанная на тщательной клинической оценке, современных лабораторных и инструментальных методах. Выделение различных фенотипов ХСН по фракции выброса левого желудочка и стадиям заболевания позволяет применять целенаправленные и наиболее эффективные терапевтические стратегии. Современное лечение включает оптимальную медикаментозную терапию четырьмя основными классами препаратов для ХСН со сниженной ФВ, а также новые эффективные опции для ХСН с сохраненной ФВ. Немедикаментозные методы, такие как изменение образа жизни и сердечная реабилитация, играют не менее важную роль. В случаях тяжелого течения заболевания могут применяться имплантируемые устройства и хирургические вмешательства, а также передовые методы, такие как трансплантация сердца.

Мультидисциплинарный подход, при котором команда специалистов работает сообща, является залогом комплексного и эффективного ведения пациентов, обеспечивая не только лечение самого сердца, но и управление сопутствующими заболеваниями, а также психологическую поддержку.

КДЦ№5 Жуковский предлагает полный спектр услуг по диагностике, лечению и профилактике хронической сердечной недостаточности, опираясь на передовые мировые и российские клинические рекомендации. Своевременное обращение за медицинской помощью и строгое следование рекомендациям врача являются залогом успешного контроля над заболеванием и сохранения активной жизни.

VIII. Источники

1. Клинические рекомендации МЗ РФ "Хроническая сердечная недостаточность" (2020). [1, 30]
2. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2024 Jan;26(1):3-19. DOI: 10.1002/ejhf.3024. PMID: 38169072. [31, 32]
3. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2022 Jan;24(1):4-131. DOI: 10.1002/ejhf.2333. PMID: 35083827. [12, 14, 15, 17, 29]
4. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2022 May 3;145(18):e895-e1036. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001063. [3, 4, 5, 9, 18, 19, 22, 23, 33]
5. 2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction (HFpEF). J Am Coll Cardiol. 2023 Apr 25;81(16):1604-1631. DOI: 10.1016/j.jacc.2023.02.016. [7]
6. Heart Failure Matters (European Society of Cardiology patient resource). [26, 27, 28]
7. Russian Journal of Cardiology. [13, 30]
8. MedElement. Обзор рекомендаций AHA/ACC/HFSA 2022 по сердечной недостаточности. [23]
9. Panangin.ru. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. [8]
10. K31.ru. Хроническая сердечная недостаточность. [11]