Инфекционный эндокардит: все, что нужно знать о диагностике, лечении и профилактике

Этиология

Инфекционный эндокардит – это полиэтиологичное заболевание, вызываемое широким спектром микроорганизмов. Ежегодно список известных возбудителей расширяется, однако наиболее частыми являются грамположительные кокки. Среди них выделяют стафилококки (S. aureus, CoNS), стрептококки (включая зеленящий стрептококк) и энтерококки. Реже встречаются грамотрицательные бактерии группы HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella), анаэробные бактерии и грибы [1].

В последние годы отмечается тенденция к увеличению роли S. aureus и CoNS в этиологии ИЭ, в то время как частота стрептококков зеленящей группы снижается. Это связано с изменением эпидемиологического профиля заболевания, в частности, с ростом числа случаев ИЭ, ассоциированных с медицинскими вмешательствами и внутривенным употреблением наркотиков [1, 2]. Инфицирование S. aureus или CoNS ассоциируется с более тяжелым течением ИЭ и высокой летальностью (25-50%), тогда как ИЭ, вызванный стрептококками зеленящей группы, имеет более благоприятный прогноз [1]. Летальность при грибковом ИЭ может достигать 36-40%, а при ИЭ, вызванном грамотрицательными микроорганизмами, – до 24% [1].

Этиология ИЭ также зависит от его формы и предрасполагающих факторов. Например, при врожденных пороках сердца чаще встречаются стрептококки зеленящей группы, при раннем ИЭ протезированного клапана – эпидермальный стафилококк, грамотрицательные возбудители и грибы. У внутривенных наркоманов до 68% случаев ИЭ вызывает золотистый стафилококк [1].

Инфицирование эндокарда происходит путем прямой колонизации и инвазии микроорганизмов из кровотока при бактериемии, в том числе транзиторной. Бессимптомная бактериемия часто возникает после стоматологических процедур. Поступлению микроорганизмов в кровоток также способствуют инфекции и травмы кожи, ожоги, хронические воспалительные заболевания кишечника или органов мочеполовой системы, а также внутривенное введение психоактивных веществ. Многие инвазивные медицинские процедуры также могут приводить к бактериемии [1].

Считается, что неповрежденный эндокард устойчив к инфицированию. Однако дегенеративные процессы (фиброз, кальциноз), турбулентный ток крови при клапанных пороках, а также механические повреждения при имплантации внутрисердечных устройств могут приводить к микроповреждениям эндокарда с последующим образованием микроскопических тромбов. Циркулирующие микроорганизмы прикрепляются к этим тромбам и размножаются, преодолевая защитные механизмы организма. В настоящее время ИЭ рассматривается как тромбовоспалительное заболевание эндокарда, отражающее тесную связь между системой гемостаза и врожденным иммунитетом [1].

Инфекционный эндокардит — потенциально смертельное заболевание, претерпевшее значительные изменения как у хозяина, так и у возбудителя. Эпидемиология инфекционного эндокардита стала более сложной из-за множества современных факторов, связанных со здравоохранением и предрасполагающих к инфекции. Более того, изменения в распространённости патогенов, в частности, более распространённая стафилококковая этиология, повлияли на исходы, которые не улучшились, несмотря на достижения в области медицины и хирургии.  [2]

В патогенезе инфекции внутрисердечных устройств ключевым этапом является образование биопленки бактерий на поверхности инородных материалов. Увеличение размеров вегетаций связано с дальнейшим отложением на их поверхности фибрина, микроорганизмов и форменных элементов крови. Активная инфекция может распространяться на прилегающую соединительную ткань сердца, приводя к ее деструкции и развитию сердечной недостаточности. Вегетации или их фрагменты могут отрываться, вызывая тромбоэмболические осложнения, которые встречаются более чем у трети больных [1]. Эмболии могут развиваться в любой период заболевания, но чаще всего наблюдаются до начала антибактериальной терапии при крупных подвижных вегетациях [1].

Бактериемия с массивным поступлением бактериальных токсинов и антигенов в кровоток вызывает системное воспаление и интоксикацию, а также образование антител и иммунных комплексов, которые могут привести к иммуновоспалительному повреждению почек, кожных сосудов и других органов и тканей [1].

Клиническая картина

Клиническая картина инфекционного эндокардита крайне разнообразна и может создавать значительные трудности в диагностике. Симптомы ИЭ можно условно разделить на несколько групп [1]:

• Неспецифические общие симптомы: обусловлены системным воспалением и бактериемией. К ним относятся лихорадка (температура тела > 38 °C), ознобы, спленомегалия (увеличение селезенки), снижение массы тела и общая слабость. Длительное повышение температуры с ознобами и проливными потами является одним из наиболее частых симптомов, встречающимся у 90% больных [1].
• Сердечные проявления: связаны с образованием вегетаций на клапанах сердца и их деструктивными изменениями. Могут проявляться появлением нового шума клапанной регургитации (систолического при митральной или трикуспидальной локализации, протодиастолического при аортальной локализации) и развитием сердечной недостаточности, проявляющейся одышкой и отеками нижних конечностей. Шумы в сердце выслушиваются у 85% пациентов с ИЭ [1].
• Внесердечные проявления: обусловлены кардиогенными эмболиями (отрывом фрагментов вегетаций и их миграцией в различные органы) или иммуновоспалительными процессами. Эмболические осложнения могут приводить к инфаркту головного мозга, инфаркту миокарда, инфаркту селезенки, почек и другим состояниям. Иммуновоспалительные проявления включают узелки Ослера (болезненные подкожные узелки на пальцах), пятна Рота (кровоизлияния на сетчатке глаза), гломерулонефрит (поражение почек), васкулит (воспаление кровеносных сосудов) и артрит (воспаление суставов) [1].

Клиническая картина ИЭ может быть острой, быстро прогрессирующей, или подострой/хронической с невыраженной лихорадкой и неспецифическими симптомами, что часто ведет к ошибочной диагностике. Пациенты могут обращаться к различным специалистам, и им могут быть поставлены неверные диагнозы, включая хронические инфекции, ревматологические, неврологические, аутоиммунные заболевания или даже злокачественные опухоли. Поэтому при длительной лихорадке показана консультация кардиолога и инфекциониста [1].

Около половины пациентов страдают от эмболических осложнений ИЭ. Эмболы в головной мозг, легкие или селезенку обнаруживаются у 30% пациентов, и часто именно ими манифестирует ИЭ. Например, первым симптомом может быть загрудинная боль, завершившаяся развитием острого инфаркта миокарда эмболического генеза. При эмболизации церебральной артерии может развиться ишемический или геморрагический инфаркт головного мозга, менингоэнцефалит, абсцесс мозга. Попадание эмбола в почечную артерию может привести к абсцессу почки и/или инфаркту почки, проявляющимся болью в поясничной области, гематурией и протеинурией [1].

Лабораторные признаки инфекции, такие как повышение С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и лейкоцитоз, указывают на наличие инфекции, но не являются специфичными для ИЭ и не включены в диагностические критерии. Анемия, тромбоцитопения, повышение уровня креатинина и мочевины также могут наблюдаться, но не являются специфичными для заболевания [1]. Нетипичная клиническая картина чаще встречается у пожилых пациентов или лиц с иммунодефицитом [1].

Диагностика

Диагностика инфекционного эндокардита является комплексным процессом, требующим тщательного сбора анамнеза, физикального обследования, лабораторных и инструментальных исследований. Диагноз ИЭ устанавливается на основании модифицированных критериев Дюка (2015), которые включают клинические, инструментальные параметры и результаты микробиологического исследования крови [1].

Модифицированные критерии Дюка (2015)

Эти критерии являются золотым стандартом в диагностике ИЭ и подразделяются на большие и малые критерии. Для постановки определенного диагноза ИЭ необходимо наличие двух больших критериев, или одного большого и трех малых, или пяти малых критериев [1].

Большие критерии:

1. Положительные результаты посева крови: типичные микроорганизмы, вызывающие ИЭ, выделенные из двух раздельных проб крови, или персистирующая бактериемия.
2. Признаки поражения эндокарда по данным визуализирующих методов: наличие вегетаций, абсцесса, псевдоаневризмы, фистулы, нового частичного расхождения протезированного клапана или нового шума регургитации клапана [1].

Малые критерии:

1. Предрасполагающие факторы: наличие заболеваний сердца или внутривенное употребление наркотиков.
2. Лихорадка: температура тела ≥ 38 °C.
3. Сосудистые феномены: артериальные эмболии, септические инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, кровоизлияния в конъюнктиву, пятна Джейнуэя.
4. Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.
5. Микробиологические данные: положительный результат посева крови, не соответствующий большим критериям, или серологические доказательства активной инфекции, вызванной микроорганизмами, ассоциированными с ИЭ [1].

Инструментальные исследования

Эхокардиография (ЭхоКГ) является основным методом визуализации для диагностики ИЭ. Рекомендуется выполнение трансторакальной ЭхоКГ (ТТ ЭхоКГ) всем пациентам с подозрением на ИЭ. Чреспищеводная ЭхоКГ (ЧП ЭхоКГ) рекомендуется при отрицательной ТТ ЭхоКГ, но высоком клиническом подозрении на ИЭ, а также при наличии протезированных клапанов, внутрисердечных устройств, осложнений ИЭ (абсцессы, фистулы, псевдоаневризмы) или при неинформативной ТТ ЭхоКГ. ЧП ЭхоКГ обладает более высокой чувствительностью и специфичностью для выявления вегетаций, абсцессов и других осложнений ИЭ [1].

Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ/КТ) могут быть использованы для выявления эмболических осложнений, абсцессов и других внесердечных проявлений ИЭ, а также для оценки активности воспалительного процесса. Эти методы особенно полезны при ИЭ протезированных клапанов и внутрисердечных устройств [1].

Лабораторные исследования

Несмотря на то, что лабораторные маркеры воспаления (СОЭ, СРБ, прокальцитонин, лейкоцитоз) неспецифичны для ИЭ, их повышение указывает на наличие инфекции. Анемия, тромбоцитопения, повышение уровня креатинина и мочевины также могут наблюдаться при ИЭ [1].

Лечение

Лечение инфекционного эндокардита является комплексным и включает антибактериальную терапию, хирургическое вмешательство и лечение осложнений. Выбор тактики лечения зависит от множества факторов, включая вид возбудителя, его чувствительность к антибиотикам, локализацию инфекции, наличие протезированных клапанов и общее состояние пациента [1].

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия (АБТ) является краеугольным камнем лечения ИЭ. Эмпирическая АБТ назначается до получения результатов микробиологического исследования крови на стерильность. После идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, терапия корректируется. Длительность АБТ обычно составляет от 2 до 6 недель, но может быть и дольше в зависимости от возбудителя, локализации инфекции и наличия осложнений [1, 2].

Ванкомицин и рифампицин рекомендуются минимум на 6 недель, при этом применение гентамицина ограничивается первыми двумя неделями терапии. [2]

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано в случаях неэффективности антибактериальной терапии, развития сердечной недостаточности, наличия больших вегетаций, эмболических осложнений, абсцессов сердца, фистул, псевдоаневризм, а также при ИЭ протезированных клапанов и внутрисердечных устройств. Хирургическое вмешательство может включать замену пораженного клапана, удаление вегетаций, дренирование абсцессов [1].

Лечение осложнений

Лечение осложнений ИЭ включает терапию сердечной недостаточности, эмболических осложнений (антикоагулянтная терапия, хирургическое удаление эмболов), неврологических осложнений (антибактериальная терапия, дренирование абсцессов, хирургическое лечение аневризм), почечных осложнений (диализ при почечной недостаточности) и других осложнений [1].

Профилактика

Профилактика инфекционного эндокардита играет важную роль в снижении заболеваемости, особенно у пациентов из групп высокого риска. Основные меры профилактики включают [1]:

• Антибиотикопрофилактика: рекомендуется перед определенными стоматологическими и медицинскими процедурами у пациентов высокого риска. К группам высокого риска относятся пациенты с протезированными клапанами сердца, перенесшие ИЭ, а также некоторые врожденные пороки сердца.
• Соблюдение гигиены: тщательная гигиена полости рта и кожи помогает предотвратить бактериемию, которая может привести к развитию ИЭ.
• Своевременное лечение инфекций: незамедлительное лечение любых инфекционных очагов в организме снижает риск распространения инфекции на эндокард.

"Рекомендации по профилактике ИЭ, представленные в этой карточке, основаны на наиболее современных данных" [3]