Хронический панкреатит
Хронический панкреатит — прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся необратимыми морфологическими изменениями и приводящее к экзокринной и эндокринной недостаточности. По данным ВОЗ, распространенность достигает 50 случаев на 100 000 населения, при этом за последние 30 лет заболеваемость выросла в 2 раза. В этом руководстве мы подробно рассмотрим клинические проявления, современные методы диагностики и комплексный подход к лечению хронического панкреатита, основанный на последних клинических рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации и международных стандартах.
Клиническая картина
Клиническая картина хронического панкреатита включает три основных синдрома: болевой абдоминальный синдром, экзокринную и эндокринную недостаточность поджелудочной железы. Выраженность симптомов зависит от стадии заболевания и степени повреждения паренхимы.
- Боль в эпигастрии: Опоясывающего характера, усиливающаяся после еды (особенно жирной пищи и алкоголя)
- Диспепсия: Тошнота, вздутие живота, отрыжка
- Стеаторея: Жирный блестящий стул с неприятным запахом
- Потеря веса: Несмотря на сохраненный аппетит
- Симптомы диабета: Жажда, полиурия, сухость во рту
Особенности болевого синдрома:
- Локализация: эпигастральная область с иррадиацией в спину
- Характер: постоянный или приступообразный
- Провоцирующие факторы: прием жирной пищи, алкоголя, большие объемы пищи
- Механизм: повышение давления в протоках, ишемия, воспаление периневральных тканей
Этиология и патогенез
| Фактор | Доля случаев (%) | Механизм развития |
|---|---|---|
| Алкоголь | 60-70% | Прямое токсическое действие, активация ферментов |
| Курение | 25-30% | Ишемия ткани, усиление фиброгенеза |
| Генетические мутации | 10-15% | Мутации гена CFTR, SPINK1, PRSS1 |
| Аутоиммунный панкреатит | 5-6% | Лимфоплазмоцитарная инфильтрация |
| Гиперкальциемия | 1-2% | Активация трипсиногена в протоках |
Патогенез хронического панкреатита включает последовательные стадии: некроз ацинарных клеток → воспалительная инфильтрация → фиброз и кальцификация → атрофия паренхимы. Ключевым механизмом является преждевременная активация панкреатических ферментов внутри железы с последующим аутолизом ткани.
- Употребление >80 г этанола/день в течение >5 лет
- Курение >20 сигарет/день
- Семейный анамнез панкреатита
- Ожирение (ИМТ >30 кг/м²)
- Гипертриглицеридемия (>1000 мг/дл)
Диагностика
Диагностика хронического панкреатита требует комплексного подхода с использованием лабораторных и инструментальных методов. Согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации (2022), обязательные исследования включают:
Лабораторная диагностика:
- Копрограмма: Стеаторея (>7 г жира/сут), креаторея
- Эластаза-1 кала: Золотой стандарт оценки экзокринной функции (<200 мкг/г)
- Биохимия крови: Амилаза, липаза (умеренное повышение)
- Глюкоза крови: Тест толерантности к глюкозе
- CA 19-9: Дифференциальная диагностика с раком поджелудочной железы
Инструментальные методы:
- УЗИ брюшной полости: Скрининговый метод (чувствительность 60-70%)
- КТ с контрастом: Выявление кальцификатов, псевдокист, атрофии
- МРТ+МРХПГ: Оценка протоковой системы (цепочка озер)
- Эндоскопическое УЗИ: Золотой стандарт (чувствительность >90%)
- ЭРХПГ: При планировании эндоскопического лечения
Лечение хронического панкреатита
Диетотерапия (стол №5п):
- Белки: 110-120 г/сут (60% животные)
- Жиры: ограничение до 60-70 г/сут
- Углеводы: 300-350 г/сут (простые сахара <30 г)
- Дробное питание: 5-6 раз/день
- Абсолютное исключение алкоголя
Медикаментозная терапия:
| Препарат | Механизм действия | Схема приема |
|---|---|---|
| Панкреатин | Заместительная терапия | 25 000-40 000 ЕД липазы на основной прием пищи |
| Омепразол | Ингибитор протонной помпы | 20 мг 2 раза/день за 30 мин до еды |
| Мебеверин | Спазмолитик | 200 мг 2 раза/день курсами по 4 недели |
| Прегабалин | Нейропатическая боль | 75-150 мг 2 раза/день |
| Витамин D | Коррекция дефицита | 2000-4000 МЕ/сут постоянно |
Эндоскопическое лечение:
- Сфинктеротомия при стриктурах сфинктера Одди
- Стентирование панкреатического протока
- Дренирование псевдокист
- Литотрипсия конкрементов протоков
Хирургическое лечение:
- Неэффективность консервативной терапии
- Осложнения: псевдокисты, свищи, стеноз ДПК
- Подозрение на малигнизацию
- Продольная панкреатоеюностомия (Puestow)
- Резекция головки поджелудочной железы (Frey, Beger)
- Панкреатодуоденальная резекция
- Тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островков
Вопросы и ответы о хроническом панкреатите
Источники
- Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. РЖГГК. 2021;31(4):85-102.
- Whitcomb D.C., Shimosegawa T., Chari S.T. et al. International Consensus Statements on Early Chronic Pancreatitis. Pancreatology. 2018;18(5):516-527.
- Kleeff J., Whitcomb D.C., Shimosegawa T. et al. Chronic pancreatitis. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17060.
- Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
- European Guideline on chronic pancreatitis: United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis. United European Gastroenterol J. 2023;11(2):167-186.
- National Institute for Health and Care Excellence. Pancreatitis. NICE guideline NG104. 2022.
- American Gastroenterological Association Clinical Practice Update: Management of Chronic Pancreatitis. Gastroenterology. 2020;158(6):1762-1775.
